L'endométriose infiltrante du cul-de-sac postérieur concerne fréquemment les ligaments utérosacrés. Cette localisation pose le problème de l'infiltration des organes de voisinage, uretère, rectum, plexus nerveux hypogastrique, vagin, vaisseaux hypogastriques, qui doivent être respectés autant que possible mais dont l'excision partielle peut être nécessaire pour assurer un traitement complet des lésions. L'indication opératoire est indispensable si les douleurs ne sont pas soulagées par le traitement médical et si les autres causes de douleurs chroniques ont été prises en charge correctement. La tendance actuelle de traitements médicaux prolongés sur plusieurs années vise à éviter la chirurgie, surtout itérative. Si la patiente tolère mal ces traitements, il faut remettre cette attitude en question, les notions de qualité de vie, de prise de poids, de perte de la libido doivent être prises en compte avant de prolonger cette attitude non chirurgicale non évaluée au long cours, alors qu'une évaluation du résultat à dix ans paraît nécessaire pour savoir combien de patientes vont être finalement opérées ou pas. Si la décision chirurgicale est prise, le bilan préopératoire clinique et paraclinique doit être entrepris par des opérateurs expérimentés pour connaître le degré d'infiltration des organes de voisinage et savoir à l'avance les compétences chirurgicales qu'il faut réunir pour un traitement optimal. Le geste chirurgical doit identifier au mieux les limites des lésions grâce à l'identification des tissus sains autour de la lésion puis grâce à la connaissance de la séméiologie peropératoire, points noirs, flèches, bulles, mobilité du tissu après section sont autant de signes qu'il faut connaître. L'exérèse doit être adaptée à l'étendue des lésions, mais la morbidité doit toujours être discutée en tenant compte de la sévérité des signes cliniques. En fin d'intervention, une checklist est réalisée pour rechercher des complications éventuelles, au mieux prises en charge immédiatement. L'analyse des suites opératoires doit être très minutieuse. Le chirurgien doit être présent et voir la patiente tous les jours. On observe que de petits signes d'alarme précoces, souvent présents le lendemain matin à 8 h 00, peuvent permettre un diagnostic précoce des complications, ce qui améliore leur prise en charge et limite leurs conséquences.