Les Accidents vasculaires graves (AVC) sont définis par une sévérité neurologique clinique. Néanmoins, les causes peuvent être, soit liées aux caractéristiques de l’AVC lui-même, soit aux multiples comorbidités du patient. La prise en charge est liée au pronostic, et donc à la sévérité neurologique, au type d’AVC, aux comorbidités du patient et à l’entourage. Quel que soit l’AVC, la première discussion repose sur le transfert ou non en réanimation. Dans ces situations de réanimation, la mortalité est très élevée (50 à 90 %) et le risque de lourdes séquelles important (jusqu’à 70 % de patients grabataires). Cette lourde morbi-mortalité est à l’origine de nombreuses controverses, notamment sur l’intérêt de la ventilation mécanique. Cela impose une discussion multidisciplinaire entre neurologues et réanimateurs. Si le pronostic est difficile à déterminer, une réanimation dite d’attente peut être justifiée pour observer l’évolution. La prise en charge comporte des mesures générales mais aussi des traitements spécifiques dans certains cas (hémicraniectomie décompressive des œdèmes malins, chirurgie des hématomes …). Malgré une prise une charge optimale, le pronostic parfois catastrophique des AVC graves amène à discuter une limitation ou un arrêt de traitement. Ces décisions sont difficiles et nécessitent, outre une connaissance des facteurs pronostiques, une véritable réflexion au cas par cas avec une décision collégiale prenant en compte les préférences du patient si possible et l’entourage.

Severe strokes are defined by their clinical neurological severity. However, the causes may be either related to the characteristics of the stroke itself or to the patient's multiple comorbidities. Management depends on the prognosis, and therefore to the neurological severity, the type of stroke, the patient's comorbidities and the family/proxies. The first discussion is based on whether or not to transfer the patient into an intensive care unit. In these situations, mortality (50 to 90%) and the risk of serious sequelae are very high (up to 70% of bedridden patients). This heavy morbidity and mortality explains the many controversies, especially on the interest of mechanical ventilation. This requires a multidisciplinary discussion between neurologists and ICU physicians. If the prognosis is difficult to determine, a waiting resuscitation may be justified to observe the evolution. The management includes general measures but also specific treatments in certain cases (decompressive hemicraniectomy for malignant edemas, surgery for hematomas, etc.). Despite optimal management, the catastrophic prognosis of severe strokes leads sometimes to the discussion of limiting or stopping treatment. These decisions are difficult and require, in addition to knowledge of prognostic factors, real consideration on a case-by-case basis with a collegial decision taking into account the preferences of the patient if possible as well as the family/proxies.