L'incidenza degli aneurismi rotti dell'aorta addominale è diminuita leggermente ma uniformemente nei paesi occidentali, grazie allo screening e al trattamento profilattico degli aneurismi dell'aorta, ma anche alla diminuzione della loro prevalenza. Viceversa, la mortalità complessiva e la mortalità postoperatoria restano elevate nonostante i progressi tecnici e l'acquisizione di esperienza. Questo capitolo presenta le modalità di trattamento mediante chirurgia a cielo aperto ed endovascolare degli aneurismi rotti, ponendo l'accento sulla gestione preoperatoria e sulla filierizzazione delle aorte acute, che ha dimostrato la sua efficacia. Dal punto di vista tecnico, il palloncino di endoclampaggio permette di stabilizzare rapidamente i pazienti e di migliorare la sopravvivenza intraoperatoria. La sindrome compartimentale addominale intraoperatoria e postoperatoria deve essere sistematicamente ricercata e trattata rapidamente, l'insorgenza di una colite ischemica deve essere monitorata e le indicazioni di colectomia devono essere ampliate rispetto al contesto. Viene presentata e discussa la letteratura che confronta la chirurgia a cielo aperto e l'esclusione endovascolare. In effetti, gli studi osservazionali retrospettivi e prospettici a volte mostrano un vantaggio del trattamento endovascolare in termini di mortalità a 30 giorni, che non è mai stato riscontrato nei tre principali studi clinici randomizzati, in cui non è stata dimostrata alcuna differenza significativa. Gli endpoint secondari, viceversa, sono migliorati dalla tecnica endovascolare. Infine, le strade per ridurre la mortalità sembrano essere predominanti a monte della rottura: screening delle donne, che sono più a rischio e non attualmente sottoposte a screening, e sensibilizzazione del personale di Pronto Soccorso ed eventualmente la loro formazione all'ecografia di orientamento. Inoltre, la riduzione della mortalità degli aneurismi iuxtarenali rotti e l'implementazione di un protocollo dedicato di rianimazione pre- e intraoperatoria, come i protocolli per i politraumi, miglioreranno sicuramente le prestazioni delle equipe.