La prévention de l’insuffisance rénale aiguë périopératoire (ou AKI pour Acute Kidney Injury) a fait l’objet de recommandations formalisées d’experts SFAR/SRLF en 2015. Depuis, de nombreux travaux de recherche ont été réalisés, justifiés par l’importante incidence de cette complication et la morbi-mortalité associée. Le diagnostic d’AKI et l’estimation de sa sévérité reposent sur deux critères fonctionnels imparfaits : créatinine plasmatique et diurèse (définition KDIGO). Prochainement, le développement de biomarqueurs devrait permettre de diagnostiquer précocement une agression rénale pour mettre en place des mesures protectrices limitant le risque d’évolution vers l’AKI. La prévention de l’AKI repose sur l’optimisation de l’hémodynamique, la bonne gestion des « néphrotoxiques » et des mesures générales, comme la lutte contre l’hyperglycémie. Ces mesures sont associées au sein de protocoles de néphroprotection dont certains ont déjà fait la preuve de leur efficacité en périopératoire. Par ailleurs, à ce jour, aucune thérapeutique pharmacologique n’a montré de bénéfice pour prévenir l’AKI. En périopératoire, l’optimisation hémodynamique nécessite le recours à un monitorage du débit cardiaque pour guider le remplissage vasculaire par cristalloïdes balancés et le maintien de la PAM au-dessus du seuil fixé grâce à la noradrénaline. Après stabilisation, il faut lutter contre la surcharge hydrosodée qui est la seule indication des diurétiques en réanimation. Les effets rénaux des produits de contraste iodés sont aujourd’hui très discutés. Leur prévention repose sur la correction d’une hypovolémie par cristalloïdes. Le bicarbonate de sodium et le N-acétylcystéine n’ont pas montré de bénéfice. Il ne faut en aucun cas retarder ou contre-indiquer un examen nécessitant l’injection de produits de contraste et qui serait indispensable à la prise en charge d’un patient du fait de la présence ou d’un risque d’AKI. Concernant les néphrotoxiques, s’il faut éviter la prescription des AINS, IEC et ARA2 chez les patients à risque d’AKI, les aminosides peuvent être utilisés si besoin, en respectant les règles de bonne prescription (une injection par jour, courte durée, monitorage des taux sériques).

French guidelines on perioperative acute kidney injury (AKI) have been published in 2015 and major studies have recently been released. The incidence of AKI remains very high in the ICU, as well as associated morbidity and mortality. AKI diagnosis and severity rely on two poor functional criteria: serum creatinine and urine output (KDIGO definition). In the near future, “AKI biomarkers” will likely help for identification of AKI stress in order to implement early protective measures aiming at reducing the risk of AKI. AKI prevention associates haemodynamic optimisation, correct management of nephrotoxic drugs and control of glucose blood level. These measures can be combined within some nephroprotective bundles of care, which have already shown efficacy during the perioperative period. Importantly, in 2021, no specific drug can directly prevent AKI. During the perioperative period, haemodynamic optimisation requires cardiac output monitoring in order to guide fluid administration with balanced solutions and to maintain mean arterial pressure above a certain threshold, thanks to norepinephrine infusion. After stabilisation, fluid overload must be avoided and diuretics may be useful to reach this goal. Renal effects of contrast media are nowadays very controversial. Contrast-induced nephropathy may be prevented by the correction of hypovolaemia. Sodium bicarbonate and N-acetylcysteine are not effective to prevent contrast-induced nephropathy. No radiology exam/procedure should be cancelled or delayed due to the theoretical risk of contract-induced nephropathy. Regarding nephrotoxins, non-steroidal anti-inflammatory drugs, angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers should not be administered during the perioperative period in patients at risk of AKI. Aminoglycosides can be given, but only in case their administration follows an appropriate protocol (one administration per day, short duration of treatment, therapeutic drug monitoring).