Les complications macro-vasculaires du diabète sont bien connues: au premier rang, figure l’atteinte coronarienne diffuse pluri-tronculaire responsable d’une morbidité et d’une mortalité élevées.

La revascularisation coronaire par angioplastie en cas d’urgence pour les syndromes coronaires aigus avec ou sans sus décalage du segment ST, est la règle. La disponibilité de cette technique en urgence et le fait que les malades diabétiques aient un bénéfice identique aux non diabétiques, incite à proposer ce type de revascularisation. Seuls de rares cas seront pris en charge chirurgicalement.

En cas de maladie coronaire stable symptomatique, de grandes études telles que BARI-2D et FREEDOM ont clarifié la place respective de la chirurgie et de l’angioplastie pour les patients pluri-tronculaires. La supériorité du pontage aorto-coronaire a été démontrée chez les patients multi-tronculaires et plus particulièrement pour les lésions coronaires complexes ayant un score SYNTAX élevé, peu propice à l’angioplastie. Le diabétique doit bénéficier d’une technique chirurgicale optimale en utilisant les deux artères mammaires internes, prélevées de manière squelettisée, autorisant une revascularisation complète qui permet également de réduire le risque de retard de cicatrisation et d’infection, complications fréquentes chez le diabétique.

L’approche chirurgicale réduit la mortalité, évite les revascularisations itératives fréquemment nécessaires en cas d’angioplastie et permet de préserver au mieux la fonction ventriculaire gauche à moyen terme.

Les indications respectives des deux types de procédure doivent être prises comme l’exige la Haute Autorité de Santé lors de réunions multi disciplinaires comprenant cardiologue interventionnel, chirurgien et diabétologue, et en appliquant les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (Classe 1A).

Coronary revascularization in patients with diabetes mellitus.

Macrovascular complications of diabetes mellitus and particularly diffuse coronary artery atherosclerosis, confer a high risk of morbidity and mortality to this population. Percutaneous coronary intervention (PCI) is the preferred mode of coronary revascularization in acute coronary syndromes with/without ST elevation, due to the availability of this procedure in emergency situations and to the fact that the benefit is similar in patients with or without diabetes.

In symptomatic stable coronary artery disease, large clinical trials including BARI-2D and FREEDOM have clarified the respective role of PCI and of Coronary Artery By-Pass Surgery (CABG) in patients with multiple vessel disease.

The superiority of CABG over PCI is clearly demonstrated in multivessel disease, particularly with a high SYNTAX score related to complex lesions. The optimal surgical approach should use the two internal mammary arteries in order to ensure a complete revascularization and to reduce delayed scar healing and infection.

The surgical approach in this context improves mortality, reduces the risk of repeat revascularization and preserves cardiac function.

The decision of the type of procedure should be taken as recommended by the Haute Autorité de Santé (HAS) by a heart team including an interventional cardiologist,a cardiac surgeon and a diabetologist, and should follow international recommendations such as those of the European Society of Cardiology (Class 1A).