Nous rapportons un cas d’insulinome malin exceptionnel par sa taille (7cm). L’incidence annuelle est de 4 cas/million d’habitants dont seulement 10 % malins.

Un homme (57 ans) sans antécédent présentait des malaises hypoglycémiques depuis 2 ans avec prise de 14kg, confirmées par holter glycémique. Biologie : glycémie 0,45g/L, pro-insulinémie 279,20pmol/L (n 1,28–3,84), C-peptide à jeun 3,4ug/L (n<3), chromogranine A 1012ng/mL (n<102), insulinémie (126pmol/L), glucagon (40pmol/L), somatostatine (6,6pmol/L), gastrine et VIP normaux. Imagerie : scanner, IRM, octréoscan, FDG-PET et 18F-DOPA-PET montraient une tumeur primitive du pancréas, quatre métastases hépatiques avec thrombose de la veine splénique. Biopsie pancréatique : tumeur endocrine bien différenciée. Traitement : splénopancréatectomie corporéocaudale, curage ganglionnaire, résection hépatique et radiofréquence. Classification : pT3N1M1a grade G2 (Ki 67 : 5 %). Évolution : amélioration clinique sans récidive à court terme.

L’insulinome malin volumineux d’emblée métastatique est rare et impose une chirurgie rapide. Les imageries ont une sensibilité variable. La place du holter glycémique et d’imagerie plus performante, facilement accessible sont à préciser, leur intérêt pratique étant admis.

Ce cas démontre l’intérêt du holter glycémique dans le dépistage des hypoglycémies organiques par rapport à l’habituelle épreuve de jeune. Il réactualise l’intérêt des nouvelles imageries dans la détection des insulinomes.