Le midazolam est le principal agent utilisé dans les sédations en soins palliatifs. Mais dans 13 à 17 % des cas, le résultat est considéré comme non satisfaisant et un relais avec un autre agent s’impose. Outre le midazolam, les recommandations internationales et françaises mentionnent comme agents de sédation possibles d’autres benzodiazépines, les neuroleptiques, les barbituriques, le propofol, la kétamine, le gamma-OH et depuis peu la dexmédétomidine. Il s’agit plutôt d’un consensus d’experts que de médecine fondée sur des preuves. Le but de cette mise au point est d’exposer les raisons de l’inefficacité du midazolam, de souligner l’impératif d’une réelle évaluation clinique de la sédation, de faire le point sur l’utilisation éventuelle des différents agents sédatifs envisageables comme alternatives thérapeutiques au vu d’une double expérience d’anesthésistes–réanimateurs et de médecins de soins palliatifs et de présenter les protocoles utilisés à Limoges dans ces situations.

Midazolam is the main pharmacological agent for sedation in palliative care. But in 13 to 17% of cases, the result is considered unsatisfactory and it must be combined with or replaced by another agent. In addition to midazolam, French and international guidelines mention other benzodiazepines, neuroleptics, barbiturates, propofol, ketamine, sodium oxybate, and, more recently, dexmedetomidine as possible agents for sedation, though this is more of a consensus among experts than evidence-based medicine. The goal of this minireview is to give a detailed overview of why midazolam may fail, to emphasize the importance of a clinical evaluation of the sedative process and to review the practical interest of different therapeutic alternatives from the shared experience of anaesthetists and critical care physicians. Finally, we present the guidelines followed in Limoges in such cases.