Répandue en Asie du Sud Est et au Nord de l’Australie, la mélioïdose est rarement rencontrée en Europe où elle est plutôt importée. Burkholderia pseudomallei, la bactérie responsable, peut provoquer une infection aiguë, localisée (souvent pulmonaire) ou systémique, mais également une infection chronique. Les signes cliniques sont souvent peu spécifiques.

Un homme de 52 ans a consulté aux urgences pour asthénie, diarrhée non glairosanglante et dysurie fébrile au retour d’un séjour de 7 mois au Cameroun, son pays d’origine. Il avait une infection par le VIH diagnostiquée depuis plusieurs années bénéficiant d’un suivi erratique du fait d’une mauvaise observance avec nombreux séjours prolongés à l’étranger. Cette infection s’était déjà compliquée de deux cryptococcoses et d’une histoplasmose. L’examen neurologique retrouvait un ralentissement psychomoteur sans syndrome méningé ni signe de neurolocalisation. Le bilan immunovirologique était le suivant : charge virale VIH=4,6 log et 7 CD4+/mm³. Le scanner abdominopelvien mettait en évidence une collection intraprostatique de 50×35mm, un foyer de néphrite à droite et une embolie pulmonaire. L’IRM cérébrale était comparable à celle de 2016. Les hémocultures et l’ECBU se sont avérés positifs à B. pseudomallei. L’antibiothérapie a ainsi pu être rapidement adaptée par une association de céftazidime IV et cotrimoxazole PO. La recherche de C. difficile toxinogène dans les selles était positive, motivant l’ajout de fidaxomicine. La symptomatologie s’est amendée en quelques jours et le scanner de contrôle montrait une diminution de la taille de l’abcès, permettant un relais par cotrimoxazole seul après trois semaines.

L’anamnèse a pu déterminer que le patient avait séjourné en prison en Thaïlande il y a environ dix ans, une zone endémique pour B. pseudomallei. En dépit de cette évolution d’allure peu menaçante, le passage à une forme bactériémique est associé à une mortalité supérieure à 90 % en l’absence de traitement et reste proche de 50 % sous traitement.

Les facteurs de risque liés à l’acquisition de la mélioïdose sont : le diabète, l’insuffisance rénale, les maladies pulmonaires chroniques, la thalassémie, l’alcoolisme, la corticothérapie systémique et le cancer. Dans notre cas, le patient avait un profond déficit de l’immunité cellulaire adaptative secondaire à l’infection par le VIH. Dans les modèles murins, les CD4 sont un facteur de résistance dans les stades avancés de la mélioïdose. De plus, il y a des preuves d’une réponse de l’immunité cellulaire adaptative chez les patients survivants. Toutefois, le VIH n’est pas retrouvé comme facteur de risque dans les études. Les facteurs identifiés reflètent plutôt une altération de l’immunité innée.

Le laboratoire de niveau 3 (P3) de l’hôpital a été un facteur clef dans la rapidité du diagnostic en permettant l’identification quasi immédiate de l’espèce par PCR spécifique avec antibiogramme sur place. Un laboratoire P3 est nécessaire car, bien qu’il n’y ait pas de transmission interhumaine, la souche Burkholderia a un haut potentiel infectieux quand elle est aérosolisée (lors de l’ouverture des boîtes de culture notamment).

Le traitement de la mélioïdose n’est pas consensuel, mais il comporte une phase d’attaque puis une phase de consolidation. Le traitement d’induction se discute entre la céftazidime (forme non compliquée) ou le méropénème (neuromélioidose, bactériémie persistante ou défaillance d’organe), associé au cotrimoxazole en cas d’infection du SNC, de la prostate ou tout autre site privilégié. Le traitement de consolidation privilégie le cotrimoxazole, mais l’association amoxicilline/acide clavulanique est possible. La durée totale de traitement est au minimum de 12 semaines.

La plupart des auteurs proposent un drainage des abcès au-delà de 10–15mm. Les méthodes de choix sont les voies transrectale et transurétrale, peu invasives. Dans notre cas, l’évolution était favorable sans avoir eu recours au drainage.

La mélioïdose est une maladie rare en France dont l’identification est basée sur un interrogatoire minutieux et un laboratoire qualifié. Le taux de mortalité élevé de l’infection requiert un diagnostic et un traitement rapide.