Le syndrome d’Evans (SE) est défini par la survenue simultanée ou consécutive d’une anémie hémolytique auto-immune (AHAI) et d’un purpura thombopénique immunologique (PTI) et/ou d’une neutropénie auto-immune. C’est une pathologie rare diagnostiquée chez 0,8 à 3,7 % des patients avec une AHAI ou un PTI. Le SE est un facteur de mauvais pronostic au sein des cytopénies auto-immunes. Le rituximab est un traitement de 2^e ou 3^e ligne dans les AHAI et le PTI. Son effet est mal connu dans le SE du fait de la rareté de la maladie. Le but de cette étude est d’évaluer la tolérance et l’efficacité du rituximab dans le SE de l’adulte.

Les patients ont été inclus via le PMSI de Lyon entre 2004 et 2015 dans le service d’hématologie les trois services de médecine interne du CHU de Lyon, et entre 1998 et 2016 dans le centre national de référence des cytopénies auto-immunes (Paris). Les patients ayant un diagnostic de SE confirmé biologiquement ont été inclus lorsqu’ils ont reçu au moins une ligne de traitement comprenant du rituximab, seul ou avec une corticothérapie associée. La rechute était définie par la récidive de la maladie chez un patient ayant eu une réponse au traitement, et nécessitant un nouveau traitement.

Au total, 22 patients, dont 36 % de femmes, d’âge moyen de 40±25 ans au diagnostic de la première cytopénie ont été inclus. 11 patients avaient un ES secondaire, 8 à une pathologie auto-immune, 1 déficit immunitaire commun variable et 2 lymphomes. Le plus fréquemment, les cytopénies survenaient de manière simultanée (n=9, 41 %). Lorsque la survenue était séquentielle, le délai moyen entre AHAI et PTI était de 3,0±4,0 ans. Le rituximab était indiqué pour la plupart des patients pour une AHAI et PTI concomitante chez 12 patient (54 %), pour un PTI chez 3 patients (14 %) et pour l’AHAI chez 7 patients (32 %). Tous les patients ont reçu au moins une ligne de traitement préalablement au rituximab (seul ou en association : corticoïdes n=18, immunoglobulines IV n=4, azathioprine n=2, ciclosporine n=1, splénectomie n=1). 18 patients (82 %) ont eu une réponse après rituximab, suivie d’une rechute pour 12 patients (67 % des répondeurs) après un délai médian de 14 mois (extrême 1–46 mois). Il n’y avait pas de différence significative sur la réponse ou le délai avant rechute selon le nombre de lignes avant utilisation de rituximab. Un évènement grave secondaire au rituximab est survenu chez 11 (50 %) patients. Sept (32 %) ont présenté au moins un évènement infectieux grave, le plus souvent une pneumopathie après un délai moyen de 52±28 mois. Quatre (18 %) patients ont présenté une neutropénie et 4 (18 %) autres une hypogammaglobulinémie. À la fin du suivi, qui était en moyenne de 5,6±4,0 ans après rituximab, 12 (55 %) patients étaient en rémission et 4 (18 %) gardaient au moins une cytopénie. 3 patients sont décédés durant le suivi (pancréatite, détresse respiratoire et cause inconnue).

Dans notre série, le rituximab a une bonne efficacité immédiate pour le traitement des SE après échec des corticoïdes. Cependant, le taux de rechutes reste élevé et le bénéfice persiste au long terme pour seulement un quart des patients. Le profil de tolérance est acceptable pour la plupart des patients, mais des effets secondaires incluant neutropénie, hypogammaglobulinémie et infections surviennent chez la moitié des patients. Des études prospectives contrôlées sur l’utilisation du rituximab de l’adulte permettraient de mieux caractériser la place du rituximab dans la stratégie thérapeutique du SE.