Les auto-anticorps anti-ARNpolymérase III font partie des 3 types d’anticorps les plus fréquemment identifiés dans la sclérodermie systémique. Les études montrent leur association avec la forme cutanée diffuse de la maladie, la survenue de crise rénale, et plus récemment, leur lien avec l’occurrence de cancer.

Une patiente âgée de 64 ans, a été hospitalisée en néphrologie en août 2015 pour une insuffisance rénale aiguë vasculaire avec hypertension artérielle maligne et microangiopathie thrombotique. La patiente présentait depuis 8 mois un phénomène de Raynaud et l’examen clinique objectivait des doigts boudinés « puffy fingers ». Le bilan immunologique n’avait pas identifié d’anticorps antinucléaires, cependant, le DOT sclérodermie s’avérait positif pour les anticorps anti-ARN-polymérase III (Ac anti-RNAPIII), permettant de retenir l’hypothèse d’une sclérodermie systémique (ScS) compliquée d’une crise rénale sclérodermique (CRS). Le traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion a permis de stabiliser la fonction rénale. Un carcinome infiltrant du sein droit avec métastases osseuses sera découvert en novembre 2015 lors du bilan initial de la sclérodermie ; traité par chimiothérapie, hormonothérapie et irradiation d’une lésion vertébrale menaçante. Un an après le diagnostic de ScS, la patiente conserve une insuffisance rénale chronique avec débit de filtration glomérulaire à 12ml/min sans recours à l’épuration extrarénale. Le score de Rodnan est de 2. Elle est en réponse partielle sur le plan oncologique.

La survenue d’une CRS est une complication rare de la ScS avec atteinte cutanée limitée puisqu’elle est observée chez seulement 1 % des patients contre 20 % au cours de la forme cutanée diffuse. Les Ac anti-RNAPIII sont, par contre, un facteur de risque bien connu de CRS (24 à 33 % des patients porteurs de cet auto-anticorps développent une CRS). La prévalence de cet anticorps a été estimée à 11 % dans la ScS. Elle est plus importante aux États-Unis qu’en Europe (6 à 9 % en France). Dans une méta-analyse de 2014, il a été rapporté une association significative entre cet anticorps et le risque de cancer. La fréquence des cancers parmi les patients sclérodermiques porteurs d’Ac anti-RNAPIIl était de 14,2 % contre 6,3 % et 6,8 % respectivement chez les porteurs d’anticorps anti-Scl-70 ou anti-centromère. Le délai entre le diagnostic de ScS et l’émergence d’une néoplasie est plus court chez les patients avec Ac anti-RNAPIII que chez ceux porteurs des autres anticorps. Les cancers observés sont le plus souvent pulmonaires (42 %), hématologiques (12 %), gastro-intestinaux (11 %) ou gynécologiques (11 %). Il a été mis en évidence des mutations du gène codant la polymérase 3 au sein des lésions tumorales chez des patients sclérodermiques porteurs d’Ac anti-RNAPIII, laissant supposer que la néoplasie déclenchait la sclérodermie en tant que réponse immunitaire à un antigène tumoral.

Cette observation souligne trois points importants :

– l’existence de forme œdémateuse de ScS avec aspect de « puffy fingers » à la phase précoce de la maladie ;

– la nécessité de demander la recherche d’anticorps anti-ENA spécifiques lorsque les données cliniques sont évocatrices du diagnostic de ScS et ceci malgré la négativité du dépistage des anticorps antinucléaires ;

– l’intérêt de la recherche d’un cancer lors du diagnostic d’une sclérodermie avec Ac anti-RNAPIII.