La prevalenza dell'insufficienza mitralica è pari a circa il 2% e aumenta significativamente dopo i 65 anni. L'eziologia principale dell'insufficienza mitralica primaria (o biologica) nei paesi occidentali è il prolasso su valvola distrofica, seguito dalle cause reumatiche e dall'endocardite infettiva. L'insufficienza mitralica secondaria (o funzionale) è caratterizzata dall'assenza di alterazioni strutturali valvolari, dal momento che il rigurgito è la conseguenza di una dilatazione e di una disfunzione ventricolare sinistra. L'ecocardiografia permette di quantificare la gravità del rigurgito e di valutare l'anatomia e il meccanismo, insieme alla dilatazione e alla contrattilità del ventricolo sinistro. Le indicazioni chirurgiche sono ampie nell'insufficienza mitralica primaria e favoriscono la plastica mitralica. L'indicazione operatoria è formale in caso di insufficienza mitralica severa sintomatica. Nei pazienti asintomatici, le indicazioni dipendono principalmente dall'impatto ventricolare sinistro (diametro e frazione di eiezione). Le indicazioni operatorie sono molto più restrittive per le insufficienze mitraliche secondarie. La terapia percutanea con MitraClip^® è attualmente riservata ai pazienti ad alto rischio chirurgico. La stenosi mitralica è essenzialmente di origine reumatica. Resta frequente nei paesi in via di sviluppo ma è diventata rara nei paesi occidentali. La gravità viene valutata attraverso la planimetria della superficie mitralica. L'ecocardiografia permette anche di valutare l'importanza del rimaneggiamento anatomico che interviene nella scelta della terapia. La commissurotomia mitralica percutanea dà eccellenti risultati a lungo termine nei pazienti giovani che hanno un'anatomia valvolare favorevole. Può essere utilizzata in prima linea in caso di anatomia sfavorevole in pazienti selezionati. L'intervento di sostituzione valvolare è l'alternativa nei pazienti con caratteristiche anatomiche e cliniche sfavorevoli. L'indicazione di intervento è formale nei pazienti sintomatici con stenosi mitralica serrata. Nei pazienti asintomatici, le indicazioni della commissurotomia mitralica percutanea sono contemplate nei pazienti con un rischio aumentato di complicanze emodinamiche o tromboemboliche.