Le rocuronium est un curare non dépolarisant de la famille des aminostéroïdes, utilisé pour bloquer le passage de l’information neuronale et empêcher l’activité musculaire lors d’une anesthésie. Son bref délai d’action, environ 90 secondes, en fait un excellent myorelaxant pour l’intubation des patients. Le rocuronium possède un bon index de sécurité mais comme tout curare, il est sujet à des accidents thérapeutiques, de type choc anaphylactique. En 2016, l’incidence de l’anaphylaxie a été évaluée en France entre 1:3500 et 1:20 000 anesthésies, responsable d’un décès sur 100 000 interventions. Ces accidents sont non dose-dépendants, et le rocuronium apparaît comme le curare le plus impliqué. Nous rapportons le cas d’un homme de 44 ans, hospitalisé pour la mise en place d’un bypass gastrique. Dans les suites immédiates de l’induction anesthésique avec utilisation de rocuronium, le patient a présenté une éruption cutanée, un bronchospasme, suivis d’un arrêt cardio-respiratoire. Après 24heures d’hospitalisation dans le service de réanimation médical, le sujet est décédé suite à une défaillance multiviscérale. L’examen externe du corps et l’autopsie médicolégale n’ont pas permis de mettre en évidence la présence de lésion traumatique suspecte, à l’exclusion de stigmates de réanimation, et d’une intense congestion multiviscérale. Les investigations toxicologiques initiales sont sans particularité : alcoolémie nulle, cyanures inférieurs à 80ng/mL, carboxyhémoglobine à 1,9 %, absence de substances volatiles et pas de stupéfiant. Le criblage médicamenteux a mis en évidence la présence de midazolam dosé à 356ng/mL dans le sang périphérique et d’un antibiotique, la lévofloxacine (non dosée). À ce stade, le rocuronium, pourtant utilisé lors de l’induction anesthésique, n’a pas été identifié. Une méthode spécifique a été développée par chromatographie liquide ultra performance couplée à la spectrométrie de masse en tandem après extraction liquide–liquide à pH=5,4 et appariement d’ions par iodure de potassium. Cette méthode a permis l’identification et la quantification du rocuronium dans le sang périphérique à 325ng/mL et dans la bile à 2219ng/mL. La présence seule du rocuronium, même à concentration infra-thérapeutique, permet de confirmer l’origine du choc anaphylactique, en accord avec les conclusions thanatologiques et anatomopathologiques.

Rocuronium is an aminosteroid non-depolarizing neuromuscular blocker used during general anesthesia. Due to its brief action time, about 90seconds, this drug is an excellent muscle relaxant, used to facilitate endotracheal intubation. Rocuronium has a good safety index, but like all curares it is subject to therapeutic accidents, such as anaphylactic shock. In 2016, the incidence of anaphylaxis was evaluated in France between 1:3500 and 1:20,000 anesthesia, responsible for one death for 100,000 interventions in 2016. These accidents are non-dose-dependent, and rocuronium appears as the most frequently muscle relaxant involved. We report the case of a 44-year-old man hospitalized for the establishment of a gastric bypass. In the immediate aftermath of the anesthetic induction using rocuronium, the patient developed a rash, a bronchospasm, followed by a cardiorespiratory arrest. After 24hours of hospitalization in the medical reanimation department, the subject died as a result of multiple organ failure. The external examination of the body and the forensic autopsy did not detect the presence of suspected traumatic lesion, excluding reanimation stigma, and intense multiple organ congestion. Toxicological investigations were unremarkable: absence of ethanol in blood, cyanides below 80ng/mL, carboxyhemoglobin at 1.9%, absence of both volatiles substance and drug of abuse. Pharmaceutical screening of the peripheral blood demonstrated the presence of midazolam at 356ng/mL and the presence of an antibiotic, levofloxacin (not dosed). Although used for anesthetic induction, rocuronium was not detected during these initial analyses. A rocuronium-specific method was developed by high performance liquid chromatography coupled with tandem mass spectrometry after liquid–liquid extraction at pH=5.4 and potassium iodide ion pairing. This method allowed the identification and quantification of rocuronium at 325 and 2219ng/mL in peripheral blood and bile, respectively. The presence of rocuronium, even at a sub-therapeutic concentration, confirms the anaphylactic shock, in agreement with thanatological and pathological findings.