La conciliation médicamenteuse d’entrée est réalisée depuis avril 2015 dans le service de médecine interne et maladies infectieuses et tropicales (MIMIT, 32 lits). Une 1^re étude menée entre avril et juillet 2015 [1Launois A., e al. Mise en place de la conciliation d’entrée dans le service de médecine interne d’un centre hospitalier général Pharm Hosp Clin 2016 ;  51 (1) : 64 [inter-ref]

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti] avait montré le bénéfice de l’instauration d’une telle conciliation lors de l’hospitalisation d’un patient en MIMIT. Notre objectif est de comparer les résultats de la conciliation entre 2015 et 2016 pour évaluer l’impact de cette activité sur la prise en charge des patients.

Les bilans médicamenteux optimisés (BMO) saisis par les externes en pharmacie ont été analysés entre juin 2016 et décembre 2016 via le logiciel Pharma^®. Les BMO sont les traitements d’entrée du patient à l’admission et sont établis à l’aide d’au moins 3 sources d’information concordantes : prescriptions de ville du patient, pharmacien d’officine, entretien avec le patient, médecin traitant ou médecin spécialiste, dossier patient. Les divergences non intentionnelles non documentées (DNIND) sont issues de la comparaison entre le BMO et l’ordonnance médicamenteuse à l’admission (OMA) dans le service. Les DNIND sont les modifications médicamenteuses involontaires du prescripteur. Les statistiques concernant les DNIND ont été réalisées avec le logiciel Excel^®. Une comparaison est réalisée avec les résultats de l’étude de 2015 portant sur un nombre comparable de patients conciliés à l’entrée.

Au total, 166 conciliations ont été réalisées sur la période étudiée en 2016 (vs 168 réalisées sur la période étudiée en 2015) dont 67 % pour des patients de plus de 65 ans. La durée moyenne d’une conciliation est de 23minutes±15min et le nombre moyen de lignes de BMO de 7±4. Sur 1267 lignes d’OMA, 71 DNIND ont été retrouvées (DNIND par ligne d’OMA=0,06). Trente et un pour cent des patients présentaient au moins une DNIND avec une moyenne de 0,43 DNIND/conciliation. Parmi ces DNIND, 48 % correspondent à des omissions, 22 % à une diminution de posologie, 14 % à une erreur dans l’équivalence et 12 % à une augmentation de posologie. Les classes thérapeutiques principalement concernées sont : métabolisme–diabète–nutrition (21 %), cardiologie (18 %), pneumologie (17 %) et neurologie-psychiatrie (15 %). La comparaison statistique entre les études de 2015 et de 2016 montre les résultats suivants : diminution du nombre moyen de DNIND par conciliation (0,9 vs 0,43, p<10⁻⁴), diminution du pourcentage de patients avec au moins 1 DNIND (43 % vs 31 %, p<5×10⁻⁶) ainsi que du temps moyen par conciliation (41min vs 23min, p<10⁻⁶), par contre pas de différence significative dans la répartition des types de DNIND.

Cette amélioration des résultats entre 2015 et 2016 s’explique par une informatisation de la conciliation sur le logiciel Pharma^® depuis janvier 2016 avec rattachement informatique des traitements d’entrée à la prescription en cours en MIMIT. L’équipe pharmaceutique s’est impliquée dans ce service de soins en collaboration avec l’équipe médicale, grâce à la présence d’un externe en pharmacie dédié à la conciliation encadré par un interne en pharmacie et un pharmacien hospitalier.

L’intervention de la pharmacie dans le processus de conciliation a permis une réduction significative du nombre de DNIND par conciliation et une augmentation significative de patients sans DNIND, et de ce fait, de sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient. La conciliation d’entrée est à présent bien ancrée dans le service de MIMIT. Cette conciliation est également mise en place dans d’autres services de soins de l’hôpital (gériatrie aiguë et cardiologie). Les équipes pharmaceutiques et médicales sont à présent en train de déployer la conciliation médicamenteuse de sortie afin de sécuriser le parcours du patient et de renforcer le lien ville–hôpital.