L'insuffisance rénale chronique terminale est une maladie du sujet âgé, mais la transplantation rénale ne concerne que 25 % des patients de plus de 65 ans en traitement de suppléance. Plusieurs études mettent en évidence une réduction de la mortalité des sujets âgés après transplantation par rapport au maintien en dialyse sur liste d'attente, avec néanmoins une période de surmortalité postopératoire. Dans cette population, la première cause de perte de greffon est le décès du patient avec un greffon fonctionnel. La survie du greffon censurée pour le décès est équivalente chez les sujets âgés à celle des autres receveurs. Il est admis que l'âge civil en soi ne constitue pas une contre-indication à la transplantation, et qu'il n'existe pas de limite d'âge théorique. L'enjeu de l'évaluation prétransplantation est de dépister les polypathologies, notamment cardiovasculaires et néoplasiques, qui constituent les principaux facteurs de risque de mortalité dans cette population. Néanmoins, il existe certains syndromes gériatriques comme la fragilité, qui ne sont pas traditionnellement évalués avant transplantation, mais qui devraient être dépistés et pris en charge en concertation avec une équipe gériatrique car ils conditionnent le résultat de la transplantation, à la fois en termes de survie et de qualité de vie. La nature du donneur a également un impact sur les résultats de la transplantation, les transplantations à partir de donneurs vivants étant associées à la meilleure survie des patients. Compte tenu du poids prépondérant de la mortalité infectieuse chez les sujets âgés transplantés, le traitement immunosuppresseur doit donc être suffisant pour prévenir le rejet aigu, d'impact négatif, et à la fois maîtrisé, pour éviter une surimmunosuppression.