Le recours médicamenteux pour réduire la consommation d’alcool des patients dépendants existe : à la fois agoniste partiel et antagoniste des récepteurs opioïdes, le nalméfène (SELINCRO^®) est autorisé en Europe depuis février 2013. Nous rapportons une série de 7 cas de syndrome de sevrage sévère aux opiacés observés à l’introduction du nalméfène chez des patients bénéficiant par ailleurs d’un traitement de substitution. Tous semblent résulter d’une erreur de prescription.

Sélection des dossiers codant une exposition humaine au nalméfène et rapportant des effets significatifs dans la base nationale des cas d’intoxication (BNCI). Les patients étaient documentés par le suivi médical des centres antipoison. Synthèse. Bibliographie.

De septembre 2014 à décembre 2015, les CAP ont donné avis et conseil en urgence pour le diagnostic et le traitement de 7 cas similaires observés au décours direct de la première prise de nalméfène : 6 hommes et une femme, de 34 à 54ans, traités par méthadone (5 cas, 40 à 120mg.j⁻¹) ou par buprénorphine (2 cas, 8mg.j⁻¹), ont présenté dans un délai de 15min à 1 heure (délai inconnu dans un cas) un tableau évocateur d’un syndrome de sevrage aux opiacés associant des signes digestifs (diarrhées [5/7], nausées ou vomissements [5/7]), des signes neurologiques ou neurosensoriels (état d’agitation [4/7], tremblements [4/7], hypertonie [3/7], angoisse [2/7], dyskinésie [1/7], hallucination [1/7], sensation de manque spontanément exprimée [1/7]). Une hypokaliémie modérée est retrouvée chez 3 patients vomisseurs ; un a présenté des complications cardiovasculaires [hypokaliémie à 3,1, torsade de pointe sur allongement du Qtc, bradycardie à 40]. Les tableaux observés chez les patients traités par méthadone s’avèrent plus sévères que ceux traités par buprénorphine (3 cas PSS=3 sur 5, versus 2 cas PSS<3). Le traitement a été surtout symptomatique (hydratation parentérale [6/7], sédation par benzodiazépines [5/7]). Devant une agitation extrême et une hypertonie généralisée, une sédation profonde par neuroleptiques et barbituriques puis intubation orotrachéale et surveillance en réanimation a été nécessaire pour un patient. Les désordres cardiovasculaires ont nécessité la mise en œuvre d’atropine, d’isoprénaline, canrénoate de potassium et de trométamol en soins intensifs de cardiologie. L’administration d’agoniste opiacé a été réalisée deux fois. La dose de nalméfène prise oralement était de 1 comprimé (18 mg) dans 6 cas, 36mg dans un cas. Sur l’ensemble, seul un patient n’a pas été hospitalisé. Le syndrome de sevrage s’est amendé en 12 à 24heures, un cas s’est compliqué par une pneumopathie d’inhalation.

Ce syndrome de sevrage précoce et souvent intense s’explique par la partie du mécanisme d’action intrinsèque du nalméfène qui antagonise par compétition les récepteurs opioïdes μ et δ. Fonction du rapport dose/récepteurs impliqués, l’interaction avec les récepteurs limite voire bloque les effets agonistes opioïdes même partiels en cours, dont ceux induits par la méthadone et la buprénorphine. Les mesures règlementaires comme la mise à jour de l’autorisation de la mise sur le marché de Selincro^® (renforcement des contre-indications en y incluant les thérapeutiques de substitution aux opiacés) sont incontournables, mais ne permettent qu’une limitation des erreurs de prescription. D’une manière générale, l’intégration du profil du patient dans sa globalité–incluant les thérapeutiques et les consommations en cours–aux mécanismes d’actions d’une molécule prescrite reste un fondement des bonnes pratiques médicales.