À côté des vascularites cryoglobulinémiques touchant les petits vaisseaux, quelques cas de vascularites nécrosantes des vaisseaux de moyen calibre de type périartérite noueuse (PAN) ont été décrits en association au VHC. La PAN classique est rarement révélée par un tableau de cholécystite. Nous en rapportons un nouveau cas.

Un patient de 35ans était hospitalisé pour un tableau associant douleurs abdominales de l’hypochondre droit, fièvre intermittente, altération de l’état général et polyarthro-myalgies évoluant depuis quatre mois. Ses antécédents étaient une toxicomanie ancienne sevrée, une hépatite C chronique non traitée (génotype 3A) et un syndrome anxio-dépressif. Une HTA sévère était notée, ainsi que des paresthésies hémicorporelles gauches avec steppage du pied gauche. Ces manifestations s’accompagnaient d’un syndrome inflammatoire (CRP 90mg/L, fibrinogène 7,8g/L) et d’une hépatocytolyse avec cholestase modérée (ASAT 71UI/L, ALAT 97UI/L, GGT 87UI/L, PAL 139UI/L). Un aspect d’épaississement de la paroi vésiculaire était retrouvé en échographie et confirmé par l’exploration scanographique et bili-IRM. Le bilan infectieux élargi (VIH, syphilis, EBV, CMV) n’était pas contributif et la sérologie VHB montrait une cicatrice sérologique. Le VHC était répliquant (6,43 log) et s’accompagnait d’une cryoglobulinémie de type III à 189mg/ml associée à une consommation du complément (C4=0,074g/L). L’EMG retrouvait un aspect de mononeuropathie multiple confluente sévère prédominante sur les nerfs fibulaire et ulnaire gauches. La cholécystectomie révélait des lésions de vascularite des artères de moyen calibre avec nécrose fibrinoïde, de même que la biopsie neuromusculaire. Une relecture du scanner initial mettait en lumière un anévrysme de l’artère gastroduodénale et des infarctus spléniques et rénaux. Ces différents arguments cliniques et paracliniques permettent de retenir le diagnostic de PAN associée au VHC. Un traitement par sofosbuvir et daclatasvir pendant 12 semaines était réalisé, en association avec le traitement par corticoïdes (bolus et relais à 1mg/kg) et initialement par rituximab 375 mg/m² ainsi que 8 échanges plasmatiques. Le rituximab était interrompu en raison d’un spasme coronarien, et relayé par bolus de cyclophosphamide (0,6g/m²). L’évolution ultérieure était rapidement et franchement favorable (régression du steppage confirmé par EMG, normalisation du syndrome inflammatoire et du complément, négativation de la cryoglobulinémie). Au contrôle scannographique abdominal, il existe une disparition de l’anévrysme gastroduodénal ainsi que des infarctus spléniques et rénaux.

Les atteintes de la vésicule représentent 1 à 2 % des atteintes digestives des vascularites [1Genereau T., Lortholary O., Royer I., Lhote F., Darras-Joly D., Guillevin L. Les manifestations digestives de la périartérite noueuse Gastoenterol Clin Biol 1997 ;  21 : 503-510

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti] et la PAN fait partie des causes rares de cholecystite alithiasique [2Vibert E., Azoulay D. Cholécystite alithiasique de l’adulte : étiologies, diagnostic et traitement Ann Chir 2002 ;  5 : 330-336 [inter-ref]

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Des cas de PAN associée aux infections VHC sont décrits dans la littérature [3Saadoun D., Terrier B., Semoun O., Sene D., Maisonobe T., Musset L., , e al. Hepatitis C. Virus–Associated Polyarteritis Nodosa Arthritis 2011 ;  63 : 427-435

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti] mais sont rares et fréquemment associés à une cryoglobulinémie [3Saadoun D., Terrier B., Semoun O., Sene D., Maisonobe T., Musset L., , e al. Hepatitis C. Virus–Associated Polyarteritis Nodosa Arthritis 2011 ;  63 : 427-435

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Dans notre observation, l’absence d’atteinte des vaisseaux de petit calibre, le tableau de mononeuropathie multiple, la présence d’anévrysmes des artères abdominales et d’infarctus rénaux et spléniques ainsi que l’HTA sévère sont plutôt en faveur d’une PAN.

Les cas de PAN révélés par une cholécystite alithiasique sont rares mais classiques. Ce mode de révélation, bien que ne représentant que 2 % des atteintes des vascularites, mérite d’être connu des cliniciens.