Quinze à 40 % des adultes atteints de purpura thrombopénique immunologique (PTI) persistant ou chronique ont recours à un traitement d’épargne cortisonique. Dans le contexte nous avons évalué l’efficacité et la tolérance des traitements immunosuppresseurs de deuxième et troisième ligne chez ces patients.

Les séries (n>5) étudiant les traitements de fond immunosuppresseurs du PTI idiopathique réfractaire, persistant ou chronique étaient sélectionnées jusqu’en décembre 2014 à partir de la base de données MEDLINE. Les taux de réponse globale (RG) (plaquettes>30 G/L) et de réponse complète (RC) (plaquettes>100×109 G/L) étaient les critères d’évaluation de l’efficacité. En cas d’hétérogénéité significative (I2>50 %), une métarégression était réalisée avec comme variables explicatives le design de l’étude, les caractéristiques des patients, l’histoire du PTI (type, durée d’évolution, traitements reçus au préalable) et les posologies administrées.

Trente-sept études comprenant 616 patients permettaient l’estimation du taux de RG pour chaque immunosuppresseur. Parmi les patients, 67,2 % étaient des femmes, l’âge moyen était de 48,6ans. Parmi les patients, 50,2 % étaient splénectomisés. La majorité des études (94,6 %) étaient rétrospectives ou de patients non consécutifs. Les taux de RG et de RC étaient de 68 % (IC95 % : 57–78 %) et 43 % (IC95 % : 30–57 %) pour le rituximab (16 études, 325 patients), 58 % (IC95 % : 47–69 %) et 27 % (IC95 % : 9–51 %) pour le mycophénolate mofétil (5 études, 81 patients) et 88 % (IC95 % : 70–99 %) et 60 % (IC95 % : 34–83 %) pour la cyclosporine A (3 études, 38 patients). De même, les vinca-alcaloïdes avaient un taux de RG et RC de 75 % (IC95 % : 55–90 %) et de 44 % (IC95 % : 21–68 %) respectivement (6 études, 59 patients), mais avec un taux de rechutes précoces de 61 %. Les taux de RG et RC étaient de 68 % (IC95 % : 51–82 %) et 58 % (IC95 % : 41–74 %) pour le cyclophosphamide (2 études, 33 patients) et 84 % (IC95 % : 76–92 %) et 60 % (IC95 % : 49–71 %) pour l’azathioprine (4 études, 80 patients).

Les effets indésirables étaient plus nombreux avec la cyclosporine A (52 effets indésirables pour 38 patients) et le rituximab (56,3 % des sujets traités). Seuls 30 des 530 patients déclarèrent une infection au décours du traitement (5,6 %). Huit (1,5 %) patients sont décédés durant le suivi (7 d’hémorragies, 1 de cause inconnue).

Hors rituximab, l’utilisation des immunosuppresseurs dans le PTI est basée sur des études de faible effectif. Le taux de RG varie de 58 à 88 % avec une RC dans environ deux tiers des cas. L’azathioprine et la cyclosporine A semblent être associées aux meilleurs taux de RC, avec une tolérance médiocre pour cette dernière. Cependant, au vu du haut niveau de preuves des études évaluant l’efficacité du rituximab, contrairement aux autres molécules, il devrait être considéré comme la première option thérapeutique dans le PTI persistant ou chronique. Du fait de la bonne efficacité et la relative bonne tolérance des autres immunosuppresseurs, les prescripteurs peuvent s’appuyer sur les délais de réponse attendus, du type d’effets indésirables, des comorbidités et du désir du patient pour guider leur prescription en cas d’échec du rituximab.