Le rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20, est utilisé largement dans de nombreuses maladies auto-immunes. Bien que les réactions d’hypersensibilité et les maladies sériques après rituximab soient bien connues, les aggravations de maladies auto-immunes après rituximab sont très rarement rapportées.

Définir l’incidence, les facteurs de risque et le pronostic des aggravations observées après rituximab dans les maladies auto-immunes.

Nous avons mené une étude rétrospective monocentrique dans un centre de référence des maladies auto-immunes de 2005 à 2015. Une poussée de maladie auto-immune liée au rituximab était définie par l’apparition d’une nouvelle atteinte et/ou par l’aggravation d’une atteinte préexistante de la maladie auto-immune, survenant dans les 4 semaines suivant l’injection de rituximab.

Parmi 185 patients ayant reçu des perfusions de rituximab pour une maladie auto-immune, nous avons identifié 7 (3,4 %) patients ayant présenté une aggravation de la maladie auto-immune sous-jacente après rituximab et 7 % ayant un autre effet secondaire (maladie sérique, fièvre, éruption cutanée, aggravation de lésions de Kaposi et vomissements).

Toutes les aggravations de maladies auto-immunes sont survenues chez des patients ayant une vascularite cryoglobulinémique. Tous avaient une cryoglobuline mixte de type II IgM kappa. La cryoglobuline était liée au VHC (n=6) ou essentielle (n=1). Un lymphoprolifération B sous-jacente a été mise en évidence chez 4 (57 %) patients.

L’aggravation de la vascularite a eu lieu après un délai médian de 8 [2 ; 16] jours après la perfusion de rituximab. Les symptômes de l’aggravation de la vascularite incluaient : une insuffisance rénale aiguë (n=7), un purpura (n=7), une atteinte digestive (p=4) et une myocardite (n=1)., Les patients présentant une aggravation de leur vascularite avaient plus fréquemment une atteinte rénale (p=0,008), une lymphoprolifération B (p=0,015), un taux plus faible de gammaglobulines (2,9 vs 10,1g/L, p=0,005) et du taux C4 (0,02 vs 0,05, p=0,023) avant rituximab mais un taux plus élevé de cryoglobuline (2,1 vs 0,4g/L, p=0,004) en comparaison aux patients avec vascularite cryoglobulinémique (p=38) sans aggravation après rituximab. Quatre patients (57 %) sont décédés après une durée médiane de 3,3 mois. La survie globale à 1 an était significativement plus faible chez les patients ayant une aggravation de la vascularite après rituximab par rapport aux patients avec vascularite cryoglobulinémique sans aggravation après rituximab (43 % [IC95 % : 18–100] vs 97 % [IC95 % : 92–100], p<0,001).

Les aggravations de maladie auto-immune après rituximab sont rares et essentiellement observées chez les patients ayant une vascularite cryoglobulinémique. Ces aggravations surviennent dans les 2 semaines suivant la perfusion de rituximab, plus fréquemment chez les patients ayant une atteinte rénale ou une lymphoprolifération B sous-jacente. Le pronostic est sombre avec une mortalité d’environ 60 % à 3 mois.