L’hyperoxalurie primitive ou oxalose est une maladie autosomique récessive caractérisée par une hyperproduction hépatique d’oxalate. L’oxalate est exclusivement excrété par le rein sous sa forme de sel de calcium et a tendance à cristalliser dans les tubules en cas d’hyperproduction, pouvant causer lithiase urinaire et insuffisance rénale évoluant vers le stade terminal. D’autres organes peuvent être le siège de dépôts d’oxalate de calcium, tels que la rétine, la peau, l’os où ils sont responsables d’ostéosclérose et parfois de fractures multiples [1Bacchetta J., Boivin G., Cochat P. Bone impairment in primary hyperoxaluria: a review Pediatr Nephrol Berl Ger 2015 ;

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Cependant, peu d’atteintes neurologiques sont décrites. Nous rapportons le cas d’une patiente atteinte d’hyperoxalurie primitive révélée par une compression médullaire.

Une patiente de 57ans était hospitalisée pour des troubles de la marche évoluant progressivement depuis 2mois, avec faiblesse des membres inférieurs et chutes répétées, associés à une dysurie. Parmi ses antécédents, on retrouvait un carcinome canalaire du sein traité par mastectomie, 3 épisodes de colique néphrétique, une insuffisance rénale terminale explorée par une biopsie rénale 5ans auparavant qui montrait une néphrocalcinose avec hypercalcémie sans étiologie retrouvée, notamment pas d’hyperparathyroïdie primaire. Elle n’avait pas d’antécédents familiaux particuliers. L’examen clinique révélait un syndrome sous lésionnel avec paraplégie, hyper-réflexivité des membres inférieurs, signe de Babinski bilatéral, troubles propriceptifs, et un niveau sensitif T3. La flexion de la nuque sur le tronc provoquait des paresthésies (signe de Lhermitte). L’IRM medullaire demandé en urgence montrait des formations tumorales cervicothoraciques (C7–T5) et lombaire (L2–L3) responsables d’une compression médullaire T3–T4), compatibles avec des localisations métastatiques. Transférée en neurochirurgie, la patiente bénéficiait d’une laminectomie de décompression. L’analyse histologique des biopsies osseuses mettait en évidence des dépôts massifs d’oxalate de calcium, biréfringents en lumière polarisée, avec réaction granulomateuse. Le taux plasmatique d’oxalate était mesuré à 100μmol/L (norme<50μmol/L). L’analyse génétique retrouvait une mutation hétérozygote du gène AGXT, codant pour une enzyme (alanine glyoxalate aminotransférase) du métabolisme hépatique du glyoxalate. Sa déficience est responsable d’une production excessive d’oxalate par défaut de transformation du glyoxalate en glycine, et caractérise l’hyperoxalurie primitive de type 1 (80 % des oxaloses). La patient était prise en charge en néphrologie avec épuration extra-rénale quotidienne pour diminuer les taux plasmatiques d’oxalate. L’administration de pyridoxine, cofacteur de l’enzyme déficiente et pouvant ralentir l’évolution de l’hyperoxalurie de type 1 dans 30 % des cas, était sans effet. L’état neurologique de la patiente s’améliorait progressivement mais partiellement avec récupération de la marche. Elle était inscrite sur liste de greffe en vue d’une double transplantation foie–rein.

L’hyperoxalurie primitive peut se révéler à tout âge. Vingt à 50 % des patients ont une atteinte rénale sévère au diagnostic et 10 % des cas sont découverts uniquement lorsque la maladie récidive sur le greffon rénal [2Cochat P., Rumsby G. Primary Hyperoxaluria N Engl J Med. 2013 ;  369 (7) : 649-658

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Le diagnostic est parfois délicat puisque le taux d’oxalate urinaire n’est pas élevé chez tous les patients et le taux plasmatique augmenté seulement en cas d’insuffisance rénale sévère, avec un seuil diagnostique débattu. Chez cette patiente, les dosages effectués dans le cadre du bilan de néphrocalcinose étaient contradictoires. En pratique, des symptômes compatible et une élévation persistante de l’excrétion urinaire d’oxalate (>0,7mmol/1,73m2) ou une élévation des taux plasmatiques >50μmol/L doit conduire à la recherche de mutations génétiques.

L’hyperoxalurie primitive est un diagnostic difficile chez l’adulte. Une lithiase urinaire inexpliquée ou une néphrocalcinose doivent conduire aux dosages urinaire ou plasmatique d’acide oxalique, qui sont parfois d’interprétation difficile. La double transplantation foie–rien reste à ce jour le seul traitement curatif d’une maladie qui peut avoir de lourdes conséquences.