L’azathioprine, un immunosuppresseur de la famille des thiopurines, est très utilisée au cours des maladies auto-immunes. Sa toxicité hématologique la plus décrite est la leucopénie. L’aplasie médullaire, complication grave de l’azathioprine, est rarement décrite. Nous rapportons l’observation d’une aplasie médullaire induite par l’azathioprine chez une patiente lupique.

Mademoiselle S.B., âgée de 26ans, est suivie au service de médecine interne depuis l’année 2010 pour un lupus érythémateux systémique (LES) avec une atteinte hématologique et une atteinte rénale (néphropathie lupique stade IV). Elle a été traitée par des corticoïdes et des bolus de cyclophosphamide avec une bonne évolution. En janvier 2014, la patiente a présenté une récidive de sa néphropathie lupique nécessitant la reprise de corticoïdes et des bolus de cyclophosphamide. Le relais du traitement immunosuppresseur était assuré par l’azathioprine à la dose de 50mg×3 par jours. Deux mois et demi plus tard, la patiente a présenté une pancytopénie fébrile motivant son hospitalisation. L’examen à l’admission a mis en évidence une pâleur cutanéo-muqueuse intense. Elle n’avait pas de signes en faveur d’une poussé de sa maladie lupique. À l’hémogramme, elle avait une leucopénie à 180éléments/mm³ avec des PNN à 50éléments/mm³, une anémie normochrome normocytaire à 41g/dL et une thrombopénie à 7000éléments/mm³. Les hémocultures étaient négatives. Les dosages de vitamine B12, folates, de la ferritinémie et du complément étaient normaux et le bilan rénal était sans anomalies. Les sérologies virales (CMV, EBV, Parvovirus B19, hépatites B et C et VIH) et bactériennes (Chlamydia, mycoplasme) étaient négatives. Le myélogramme a mis en évidence une richesse médullaire très réduite touchant toutes les lignées (érythrocytaire, granulocytaire, plaquettaire) avec absence de cellules anormales et d’éléments évocateurs de syndrome hémophagocytaire. La biopsie ostéomédullaire a conclu à une aplasie médullaire. La patiente était transfusée par des culots globulaires et culots plaquettaires. Devant la négativité de l’enquête étiologique, le traitement par azathioprine a été incriminé comme étiologie de l’aplasie médullaire d’où il a été arrêté. L’évolution était marquée par l’augmentation progressive des paramètres de l’hémogramme avec normalisation des taux d’hémoglobine, de globules blancs et de plaquettes après1 mois et demi de l’arrêt du traitement.

L’aplasie médullaire est une complication rare mais grave de l’azathioprine. Le dosage de la thiopurine S-méthyl transférase (TPMT) ou son génotypage avant l’instauration ce traitement paraît utile dans le dépistage des patients ayant une prédisposition génétique aux complications hématologiques graves. Dans tous les cas, une surveillance hématologique hebdomadaire est nécessaire pour diagnostiquer à temps une toxicité hématologique.