La prescription croissante des anticoagulants oraux directs (AOD), notamment chez la personne âgée, amène certaines interrogations sur les limites de la médecine fondée sur les preuves (evidence-based medicine). Les études de phase III qui ont validé l’efficacité et la sécurité d’utilisation des AOD (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, édoxaban) dans leurs doubles indications, la maladie veineuse thromboembolique et la fibrillation atriale non valvulaire amènent au moins quatre problématiques : le financement par l’industrie, les liens d’intérêt des auteurs, la méthodologie des études (essais de non-infériorité) et la représentativité des personnes âgées incluses. Ces différents points sont abordés à la lumière des données factuelles disponibles, en intégrant les études de sous-groupes de personnes âgées, les études post-marketing et les méta-analyses. L’absence de données chez les sujets très âgés, polypathologiques et surtout fragiles (au sens gériatrique du terme), demeure l’une des limites principales des études de phase III des AOD.

The growing use of direct oral anticoagulants, in particular among older subjects, raises questions about the limits of the evidence-based medicine. The phase III studies that have validated the efficacy and the safety profile of these molecules (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) in their both indications, the venous thromboembolic disease and the non-valvular atrial fibrillation raise concerns in four major fields: the financial support of pharmaceutical companies, the links of interest for many authors with the industry, the study design (exclusively non-inferiority studies), and the poor representativeness of the older subjects included. All these points are discussed, using data of sub-groups studies, post-marketing studies and recent meta-analysis. The lack of data for the very old subjects, with frailty or comorbidities, remains the main concern from these phase III studies.