L’objectif de cette étude était d’évaluer la capacité de l’échographie diaphragmatique à dépister précocement un échec de sevrage de ventilation mécanique.

Après accord du comité local d’éthique, cette étude prospective, observationnelle et bicentrique était réalisée dans les services de réanimation médicale et de réanimation des urgences du CHU de Bordeaux et dans le service de réanimation polyvalente du CHR de Libourne entre novembre 2014 et mai 2015. Tout patient adulte ayant bénéficié de plus de 48heures de ventilation mécanique et possédant les prérequis à une épreuve de sevrage était éligible. Avant réalisation de l’épreuve de sevrage, le score MRC était calculé (MRC<48 en faveur d’une neuromyopathie acquise) associé à une mesure de capacité vitale en fonction des moyens disponibles (normale>10mL/kg). L’évaluation échographique de la cinétique diaphragmatique était réalisée en position semi-assise après déconnection du ventilateur pour mesure de l’excursion diaphragmatique expiratoire maximale (EDE_max) par voie sous-costale droite [1]. Le pourcentage de variabilité inter-observateur calculé au préalable sur dix patients était de 11,8±5,6 %. Un sevrage simple était défini par un succès d’extubation à 48heures de la première épreuve. Un échec de sevrage était défini par un échec d’épreuve de ventilation spontanée ou un échec d’extubation dans les 48h suivant la première épreuve.

Sur 80 patients initialement éligibles, 47 patients ont été inclus (faisabilité 59 %) et 26 ont bénéficié d’une mesure de CV (55 %). Trente-quatre patients ont présenté un sevrage simple (72 %) et 13 un échec de sevrage (28 %) après une première épreuve de ventilation spontanée. L’excursion diaphragmatique était significativement plus faible chez les sujets présentant un échec de sevrage (23,1±12,1 vs 40,1±20,7, p<0,0005) alors que le score MRC n’était pas significativement différent dans les 2 groupes (40,7±14,2 vs 48,4±13,8, p=0,093). La capacité vitale était significativement plus faible chez les sujets présentant un échec de sevrage (8,9±4,4 vs 17,5±9,5, p=0,002) et il existait une corrélation significative entre EDE_max et CV (r²=0,369 ; p<0,001). La capacité de l’échographie diaphragmatique à dépister un échec de sevrage en fonction des seuils d’EDE_max est résumée (Fig. 1) (aire sous la courbe=0,761 [0,615–0,873]). Ainsi, un seuil d’EDE_max<27mm permettrait de prédire un échec de sevrage avec une sensibilité de 77 % [46–95] et une spécificité de 71 % [53–85].

Cette étude suggère qu’une diminution de l’excursion diaphragmatique en expiration forcée pourrait constituer un nouveau marqueur prédictif de sevrage difficile et témoigner d’une altération de la capacité vitale chez les patients de réanimation. Dans cette population, l’absence de neuromyopathie périphérique diagnostiquée par le score MRC ne témoigne pas de l’absence d’atteinte diaphragmatique diagnostiquée par échographie.