Les aminosides sont souvent prescrits en probabiliste (germe et concentration minimale inhibitrice (CMI) inconnus). Pour atteindre l’objectif pic de concentration plasmatique (Cmax)/CMI>8 il faut utiliser les concentrations critiques supérieures (CCS) définies par l’European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (qui sont de 8mg/L pour l’amikacine (AMK), et de 4mg/L pour la gentamicine (GN)). L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) recommande d’utiliser les posologies les plus élevées dans le traitement probabiliste des infections sévères ; 30mg/kg pour l’AMK et 8mg/kg pour la GN. L’objectif étant d’avoir un Cmax≥8xCCS ; soit 32mg/L pour la GN et 64mg/L pour l’AMK. Le but de cette étude est d’évaluer les Cmax avec 8mg/kg de GN et 30mg/kg d’AMK en réanimation.

Étude prospective et observationnelle réalisée dans 2 réanimations de CHU. Inclusion consécutive de tous les patients recevant 8±1mg/kg de GN ou 30±2,5mg/kg d’AMK pour un sepsis sévère/choc septique. Résultats exprimés en médiane [25–75^e percentiles] et n (%).

Pendant 6 mois, 26 patients ont eu 8 [7,9–8,1] mg/kg de GN et 62 ont eu 30 [29,6–30,7] mg/kg d’AMK. L’âge médian était de 62 [52–69] années et l’indice de gravité simplifié 2 médian était de 58 [48–70]. L’origine de l’infection était respiratoire dans 48 % des cas, un cathéter dans 15 % des cas et digestive dans 9 % des cas. Il y avait une bactériémie dans 38 % des cas. Les germes les plus fréquemment isolés étaient des entérobactéries (45 %), des Staphylocoques (24 %) et P. aeruginosa (13 %). Le pic médian de GN était de 17,2 [14,9–20,7] mg/L. Avec la GN aucun patient n’avait un Cmax>32mg/L (8xCCS des bacilles à Gram négatifs non fermentants), 18 (69 %) avaient un Cmax>16mg/L (8xCCS des entérobactéries) et 25 (96 %) avaient un Cmax>8mg/L (8xCCS des Staphylocoques). Le seul facteur associé avec un Cmax<16mg/L pour la GN était la protidémie basse (p=0,05). En ce qui concerne l’AMK, le pic médian était de 75,6 [66,4–85,3], 50 patients (81 %) avaient un Cmax≥64mg/L et il y avait un surdosage (Cmax>80mg/L) dans 26 cas (42 %). Surdosage en AMK n’était pas associé à une créatininémie plus élevée à la sortie de la réanimation (p=0,5). Les facteurs associés à un sous dosage (Cmax<64) en AMK en analyse mutivariée étaient l’hypoprotidémie (p=0,04) et le poids du jour bas (p=0,04).

Ces résultats préliminaires suggèrent que le Cmax>32mg/L de la GN obtenue avec la posologie de 8mg/kg recommandée par l’ANSM semble impossible à obtenir en réanimation. D’un point de vu pharmacocinétique/pharmacodynamique, la posologie de 8mg/kg de GN en réanimation semble excellente pour traiter une infection à Staphylocoque, pourrait être limite pour traiter de manière probabiliste une infection à entérobactérie et plus particulièrement chez les patients ayant une hypoprotidémie et est mauvaise pour traiter une infection à bacille à Gram négatif non fermentant. La posologie de 30mg/kg d’AMK permet d’obtenir un Cmax>64mg/L dans 81 % des cas ce qui est supérieur aux études publiées avec la dose de 25mg/kg en réanimation.