Apports hydro-sodés restrictifs lors des résections hépatiques : la dysfonction diastolique ventriculaire gauche isolée définit-elle un « groupe à risque » d’instabilité hémodynamique ? - 07/09/15
Resumen |
Introduction |
Une forte pression dans la VCI favorise le saignement lors des résections hépatiques. Obtenir une « PVC basse » (≤5mm Hg) est une technique visant à limiter le saignement peropératoire. L’innocuité de la méthode a été peu évaluée, en particulier en présence d’une dysfonction diastolique du ventricule gauche (DD). L’objectif principal de cette étude est de rechercher un lien entre dysfonction diastolique et mauvaise tolérance de la PVC basse. L’objectif secondaire est, si ce lien existe, d’apprécier la valeur pronostique de la dysfonction diastolique pour la tolérance de la PVC basse.
Matériel et méthodes |
Étude prospective de type cohorte historique, observationnelle, réalisée au CHU de Grenoble en 2013–2014. Les patients inclus étaient des patients ASA1 ou 2, NYHA 1 ou 2, opérés d’une résection hépatique à haut risque de saignement, chez qui une diminution de la PVC à 5mm Hg par restriction des apports hydro-sodés était recherchée en début d’intervention. Ces patients devaient avoir bénéficié d’une ETO en début d’intervention avec mesure du rapport E/A de la vitesse de E′, et calcul du rapport E/E′. La PVC devait être monitorée par cathétérisme central. Deux groupes ont été définis : DD+ si la vitesse de E′ était<10cm/s, DD– si cette condition n’était pas remplie. Le critère de jugement principal était la survenue d’une mauvaise tolérance lors de la recherche d’une PVC basse, définie par : pression artérielle systolique inférieure à 100mmHg, ou tachycardie supérieure à 100/minutes avec PVC>5mm Hg.
Résultats |
Vingt-huit patients ont été analysés : 12 dans le groupe DD–, 16 dans le groupe DD+. La PVC initiale étaient comparable dans les 2 groupes (DD– : 6,4±3mmHg ; DD+ : 7,4±3mmHg). Aucun patient ne présentait de valvulopathie significative ou d’anomalie de cinétique segmentaire ou globale du ventricule G. Le rapport E/E′ étaient significativement différents entre les deux groupes et le plus souvent<8 (DD– : 5,1+/1 DD+ : 7,8±2, (p<0,005). Dans le groupe DD–, la diminution de la PVC était toujours possible et bien tolérée. Dans le groupe DD+, la PVC basse a été mal tolérée chez 11 patients (68,8 %) et bien tolérée chez 5 patients (31,3 %) (p<0,05). La PVC finale « la plus basse possible » était de 8,4±2,5mmHg dans le groupe DD+ et de 5mm Hg dans le groupe DD–. Une courbe de sensibilité-spécificité du caractère dysfonction diastolique pour la tolérance de la PVC basse a été construite. L’aire sous la courbe était de 0,89 [0,80–0,98]. Le meilleur compromis sensibilité-spécificité était une vitesse E′ de 10cm/s.
Discussion |
La tolérance hémodynamique d’une stratégie de remplissage restrictive parait fortement compromise en présence d’une simple anomalie de relaxation du VG définie par une vitesse de E′<10cm/s en doppler tissulaire [1]. Les patients présentant ce critère échographique définissent probablement un « groupe à risque » d’instabilité hémodynamique pour lesquels la baisse intentionnelle de la PVC risque d’être limitée.
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Vol 1 - N° S1
P. A330-A331 - septembre 2015 Regresar al número
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