La pupillométrie et l’Analgesia Nociception Index prédisent la cible de rémifentanil pour l’intubation mais pas le Surgical Pleth Index - 07/09/15
, Georges Daccache, Arnaud Primel, Yannis Bornemann, Marion Mure-Zamparini, Jean-Luc HanouzResumen |
Introduction |
L’intubation orotrachéale (IOT) peut entraîner tachycardie et/ou hypertension, délétères pour la balance en oxygène du myocarde. Les morphiniques permettent d’atténuer cette réaction, au prix parfois d’une hypotension sévère [1]. De plus, les besoins en morphiniques varient selon les patients et à ce jour aucun indice ne permet d’ajuster la dose de morphinique pour une IOT sans réaction. Récemment, plusieurs indices comme l’Analgesia Nociceptive Index (ANI), le Surgical Pleth Index (SPI), et la variation du diamètre pupillaire (RDP) en réponse à un stimulus nociceptif (tétanos) ont été proposés pour ajuster la balance Analgésie/Nociception (BAN) [2]. Nous avons émis l’hypothèse que le RDP en réponse à un stimulus nociceptif pourrait prédire la dose de morphinique nécessaire pour une IOT sans réaction.
Matériel et méthodes |
Après accord du CPP, 23 patients ASA I–III opérés d’une chirurgie vasculaire ont été inclus. L’induction en AIVOC, débutait par le propofol jusqu’à obtenir un BIS entre 40–60, le rémifentanil (Rémi) était ensuite débuté à 1ng/mL au site effet. Les patients étaient curarisés par atracurium (0,5mg/kg) et ventilés au masque facial étanche en volume contrôlé. Une stimulation tétanique croissante (10 à 60mA, 100Hz) était appliquée par un pupillomètre au deltoïde (Algiscan® iDmed), avec mesure continue du RDP (mode PPI, Pupillary Pain Index). En cas de variation du RDP>13 %, le Rémi était augmenté par paliers de 0,5ng/mL toutes les 2minutes, jusqu’à obtention d’un RDP<13 % pour un tétanos de 60mA et le patient alors intubé. La FC, la PAS, l’ANI et le SPI étaient mesurés simultanément. Une réaction à l’intubation était définie par une augmentation de la FC ou de la PAS après IOT>20 % de la valeur avant IOT. Les données sont exprimées en médiane [IC 95 %] ou moyenne±DS selon leur distribution (Kolmogorov-Smirnov) et comparées par un test de Wilcoxon. p<0,05 était significatif.
Résultats |
L’âge moyen était de 65±12ans, l’IMC de 26,5±3,8kg/m2. La dose médiane de Rémi pour l’IOT était de 2,0 [2,0–2,5] ng/mL. Après IOT, 3 patients (13 %) ont réagi (FC>20 %). Le SPI n’a pas augmenté de façon significative après stimulation tétanique (22 vs 21, p=0,6). L’ANI a diminué significativement après stimulation (53 vs 31, p<0,01). De plus, une variation d’ANI<21 après stimulation pourrait prédire l’absence de réaction avec une sensibilité de 66 % et une spécificité de 100 % (AUC=0,83 [0,60–0,96]).
Discussion |
Dans notre étude un RDP<13 % a permis d’ajuster la dose de Rémi pour une IOT sans réaction dans la majorité des cas. De plus une variation d’ANI<21 % après stimulation tétanique pourrait prédire une IOT sans réaction. En revanche le SPI n’a pas de valeur prédictive. Ces résultats encourageants devraient être confirmés sur une plus grande population.
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Vol 1 - N° S1
P. A19 - septembre 2015 Regresar al número
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