Les réunions de mortalité et de morbidité (RM & M) ont pour objectif d'analyser collégialement toute complication, d'en déterminer la cause, d'en définir le caractère évitable, et d'imaginer des mesures correctrices pour éviter que le même type de complication ne se reproduise.

Le but de ce travail était de rapporter les résultats d'un programme d'amélioration de la qualité centré sur les complications de l'endoscopie digestive dans une unité hospitalière d'endoscopie.

Du 1/7/1999 au 30/6/2001, les complications des endoscopies digestives faites dans le service ont fait l'objet systématique d'un enregistrement prospectif puis d'une analyse rétrospective lors de RM & M mensuelles.

Soixante-dix-neuf complications étaient enregistrées et analysées qui concernaient 11 744 endoscopies (0,7 %). Soixante-dix pour cent des complications concernaient des endoscopies thérapeutiques. Une erreur était à l'origine de la complication dans 34 % des cas. L'erreur était médicale dans 22 cas, due au personnel soignant dans 4 cas et due au matériel dans 1 cas. Treize pour cent des complications étaient évitables et 24 % probablement évitables. Le taux de complications évitables était de 0,07 % pour les endoscopies diagnostiques et de 1,4 % pour les endoscopies thérapeutiques (P < 0,001). Les complications évitables concernaient principalement les gastrostomies (48 %) et les CPRE (24 %). L'analyse de 15 complications permettait de prendre 7 mesures correctrices qui concernaient 52 % des complications évitables.

L'enregistrement prospectif systématique des complications et leur analyse rétrospective systématique au cours de RM & M sont des outils efficients d'amélioration continue de la qualité des soins complémentaires en endoscopie digestive.

Mortality and morbidity conferences (M & MC) are designed to establish a collegial analysis of all complications in order to define their cause, assess avoidability and propose corrective measures aimed at preventing recurrence of the same kind of complications.

The aim of this study was to report the results of a quality improvement program focused on the complications of gastrointestinal endoscopy in a hospital endoscopy unit.

From 1/7/1999 to 30/6/2001, the complications of gastrointestinal endoscopic procedures were systematically and prospectively recorded and then retrospectively analysed during monthly M & MC.

Eleven thousand seven hundred forty-four procedures were performed and 79 complications (0.7%) were recorded and analyzed. Seventy percent of the complications occurred during therapeutic procedures. Thirty-four percent of complications were due to an error: 22 attributed to the endoscopists, 4 to the nurses and 1 to the material. Thirteen percent of the complications were considered avoidable and 24% probably avoidable. The rate of avoidable complications was 0.07% for diagnostic procedures and 1.4% for therapeutic procedures (P < 0.001). Avoidable complications affected mainly endoscopic gastrostomy procedures (48%) and ERCP (24%). The analysis of 15 complications enabled seven corrective measures which concerned 52% of avoidable complications.

Systematic prospective recording of complications and careful exhaustive retrospective analysis during M & MC are efficient and complementary tools for continuous quality improvement programs in gastrointestinal endoscopy.