Les anévrismes aortiques infectieux sont une entité rare, historiquement rapportés à la syphilis, et aujourd’hui principalement en lien avec des infections à Staphylococcus aureus et S. salmonella. Ils représentent moins de 5 % des anévrismes aortiques.

Nous rapportons le cas d’un patient de 54ans, présentant de multiples facteurs de risque cardiovasculaires, ayant présenté une rupture d’anévrisme mycotique de l’aorte abdominale, en rapport avec une aortite à S. pneumoniae.

Le patient s’était présenté aux urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 5jours. Il était apyrétique, et l’examen physique initial était sans particularités, hormis une sensibilité péri-ombilicale isolée. Le bilan biologique trouvait un syndrome inflammatoire biologique (CRP à 365mg/L, leucocytes à 18 G/L). Le scanner abdomino-pelvien initial montrait une infiltration hypodense périaortique sous-rénale sur 10cm de longueur, jusqu’à la bifurcation iliaque, associée à une ectasie de 33mm de diamètre transversal, et une volumineuse plaque athéromateuse.

Il n’y avait pas d’argument anamnestique ou biologique pour une maladie de système ; un bilan initial à la recherche d’une étiologie infectieuse (hémocultures, sérologies syphilis, Coxiella burnetti, C. bartonella) était négatif. Il n’y avait pas d’argument en échographie cardiaque transthoracique pour une endocardite infectieuse. Aucun foyer pulmonaire, dentaire ou ORL n’était retrouvé lors du bilan radiologique. Au vu du terrain, l’hypothèse d’une poussée d’anévrisme athéromateux était émise. Finalement, une corticothérapie IV à 0,4mg/kg/j était débutée.

À j3, le patient présenta des frissons, avec documentation sur hémocultures d’un S. pneumoniae, motivant une antibiothérapie par Ceftriaxone–Gentamicine, et l’arrêt de la corticothérapie. Le relais antibiotique était fait par Amoxicilline 150mg/kg/j IV après obtention de l’antibiogramme. À j8, devant l’aggravation brutale des douleurs, un nouveau scanner objectivait une augmentation de 2cm du diamètre anévrysmal, associé à un hématome rétropéritonéal. Le patient était transféré en urgence en chirurgie vasculaire, où il bénéficia d’une mise à plat de l’anévrisme avec pose d’une prothèse aorto-bi-iliaque. À l’ouverture du sac anévrysmal, une grande quantité de pus était mise en évidence ; les cultures étaient stériles mais la PCR universelle était positive pour S. pneumoniae.

L’évolution postopératoire était satisfaisante, et l’antibiothérapie était poursuivie pour une durée totale de 6 semaines, associée à une couverture vaccinale anti-pneumococcique. À plus de 6 mois de suivi, aucune rechute n’était documentée.

Moins de 2 % des anévrismes opérés sont d’étiologie infectieuse. L’atteinte peut se situer à tous les étages aortiques, avec une prédominance abdominale. Les signes cliniques, peu spécifiques (fièvre, douleur abdominale ou dorsale) peuvent faire errer le diagnostic.

L’évaluation radiologique permet rarement le diagnostic étiologique face à un anévrisme avec péri-aortite, en l’absence de bulles d’air pariétales. Dans une revue de 30 aortites pneumococciques, les hémocultures étaient stériles dans près de la moitié des cas. Le diagnostic différentiel entre une étiologie inflammatoire, athéromateuse ou infectieuse peut parfois n’être établi que sur les prélèvements peropératoires.

Dans notre cas, les hémocultures n’ont été positives qu’après plusieurs jours d’hospitalisation, retardant d’autant la mise route de l’antibiothérapie ; chez ce patient polyvasculaire, le caractère athéromateux de l’anévrisme restait possible, en particulier en l’absence de porte d’entrée infectieuse.

Les aortites infectieuses sont un phénomène rare, pouvant mettre rapidement en jeu le pronostic vital. Le diagnostic différentiel avec une origine inflammatoire doit être rapide, afin de garantir la bonne thérapeutique.