Les pathologies métaboliques cérébrales congénitales sont des maladies génétiques identifiées par un dosage métabolique et/ou une mutation d'un gène ou, si aucun marqueur n'est connu, par un tableau clinico-imagerie par résonance magnétique (IRM) évocateur. Le terme « leucodystrophie » sous-entend une anomalie de la substance blanche (SB) consécutive à une erreur innée du métabolisme ou de la structure de la myéline et doit être réservé à ce cadre pathologique. L'IRM cérébrale a un rôle central car elle permet de dépister des lésions très discrètes, infracliniques, dans l'optique de traitements efficaces mais agressifs (transplantation médullaire, thérapie génique) dont le succès est conditionné par un diagnostic précoce. La myéline est le constituant essentiel de la SB, mais est aussi présente dans la substance grise (SG). Elle est produite par les oligodendrocytes, et les membranes myéliniques sont des prolongements membranaires de ces cellules qui s'enroulent et se compactent autour des axones. Les tableaux cliniques, neurologiques ou extraneurologiques des maladies métaboliques congénitales cérébrales sont très variés. Le diagnostic positif et, dans certains cas, étiologique des leucodystrophies dépend de la rigueur de la grille de lecture en IRM. Une atteinte anatomique ou fasciculaire, bilatérale et symétrique, est a priori évocatrice d'une leucodystrophie, même si des formes atypiques, unilatérales existent. Une stratégie de lecture des IRM est nécessaire. On peut ainsi distinguer les atteintes prédominantes de la substance blanche (leucodystrophies) des atteintes prédominantes de la substance grise (poliodystrophies), qui peuvent concerner le cortex et les noyaux gris centraux. Une anomalie génétique de la myéline peut entraîner une hypomyélinisation due au déficit d'une protéine structurale de la myéline, une dysmyélinisation par altération du processus de myélinisation dans sa séquence, ou une destruction progressive des gaines de myéline. La quasi-totalité des pathologies acquises peut s'accompagner d'anomalies myéliniques et constituent autant de diagnostics différentiels. Plusieurs gammes diagnostiques et la description de certaines entités sont proposées au lecteur.