El tratamiento de las pérdidas de sustancia cartilaginosa supone un auténtico reto y no debe centrarse únicamente en reconstruir de forma duradera el cartílago hialino, sino que debe ser sobre todo capaz de prevenir la artrosis. Las lesiones osteocondrales se producen en un contexto traumático o en las osteocondritis disecantes. Afectan a todas las superficies articulares, pero predominan en la rodilla y en el tobillo. Por principio, el tratamiento de reconstrucción sólo se dirige a las lesiones profundas y sintomáticas correspondientes a los estadios 3 y 4 de la clasificación de la International Cartilage Repair Society, y excluye el tratamiento de las lesiones superficiales, de las lesiones asintomáticas que suelen descubrirse de forma fortuita y de las lesiones en espejo, que hacen parte de las lesiones de artrosis. El arsenal terapéutico es extenso y siempre está evolucionando, aunque su accesibilidad es muy variable según los países y la legislación vigente. Consta de dos tipos de procedimientos: las técnicas paliativas de reparación, que dan lugar a fibrocartílago, y las técnicas de regeneración, destinadas a obtener cartílago hialino. Existen numerosos estudios comparativos, pero pocas veces tienen un nivel científico elevado, con un efecto centro casi constante. Las indicaciones se establecen en función de algoritmos que tienen en cuenta el tamaño de la pérdida de sustancia y las exigencias funcionales de los pacientes en el caso de las fracturas, y la vitalidad, la estabilidad y el tamaño del fragmento en el caso de las osteocondritis disecantes. Las fracturas menores de 2 cm² se tratan con injertos osteocondrales en mosaico, las de 2-4 cm² por microfracturas recubiertas de una membrana o por un cultivo de condrocitos de segunda o de tercera generación, y por encima de este tamaño, las lesiones gigantes requieren procedimientos excepcionales (aloinjerto, autoinjerto del cóndilo posterior, cultivo de condrocitos sobre un soporte 3D). En las osteocondritis disecantes estables con el cartílago articular cerrado, simplemente se puede vigilar al paciente o tratarse mediante perforación en caso de vitalidad dudosa. Las osteocondritis disecantes con el cartílago articular abierto requieren una fijación «plus» si conservan su vitalidad. En caso contrario, se tratan de forma parecida a los defectos de las fracturas osteocondrales.