La détermination de la dépense énergétique de repos (DER) chez le patient critique est d’une grande importance afin d’éviter tant la suralimentation que la sous-alimentation, toutes deux considérées comme délétères [1Alberda C., Gramlich L., Jones N., Jeejeebhoy K., Day A.G., Dhaliwal R., y al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study Intensive Care Med 2009 ;  35 : 1728-1737 [cross-ref]

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias]. Dans ce type de population, divers facteurs initiés par la pathologie princeps tels que l’état inflammatoire, peuvent faire varier la DER de façon importante [2Biolo G. Protein metabolism and requirements World Rev Nutr Diet 2013 ;  105 : 12-20

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias]. Actuellement, les différentes équations utilisées pour estimer la DER ne semblent pas être adéquates [3Weissman C., Kemper M., Askanazi J., Hyman A.I., Kinney J.M. Resting metabolic rate of the critically ill patients: measured versus predicted J Anesthesiol 1986 ;  64 : 673-679 [cross-ref]

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias]. En effet, elles dérivent de populations saines et ne tiennent pas en compte du stade évolutif de la pathologie. L’utilisation de la calorimétrie indirecte reste le moyen de mesure le plus précis en réanimation [4Haugen H.A., Chan L.N., Li F. Indirect calorimetry: a practical guide for clinicians Nutr Clin Pract 2007 ;  22 : 377-388 [cross-ref]

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias]. Par ailleurs, la littérature récente recommande une mobilisation et une kinésithérapie précoces chez les patients hospitalisés en réanimation [5Burtin C., Clerckx B., Robbeets C., Ferdinande P., Langer D., Troosters T., y al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery Crit Care Med 2009 ;  37 : 2499-2505 [cross-ref]

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias].

Il n’existe pas d’évidence quant à une nécessité d’ajustement des apports nutritionnels lorsque les patients sévèrement malades hospitalisés en réanimation réalisent de l’exercice précoce.

Cette étude vise à déterminer l’impact que l’exercice précoce peut avoir sur la DER dans l’optique d’évaluer les besoins nutritionnels et de les ajuster en conséquence.

Quarante-neuf patients stabilisés d’un point de vue hémodynamique ont été inclus dans l’étude. En fonction du niveau de conscience et de la force musculaire testée le jour de l’inclusion, les patients ont été répartis dans trois groupes définis selon l’intensité de l’exercice (0, 3 ou 6W). Quinze volontaires sains ont été aléatoirement inclus dans les trois groupes. Pour tous les sujets, une mesure par calorimétrie indirecte a été réalisée pendant une heure complète et divisée en trois étapes : premièrement 15minutes ont été enregistrées au repos, suivies d’une session de pédalage sur cycloergomètre de 30minutes à une puissance de 0, 3 ou 6W selon le groupe concerné. Finalement la mesure a été poursuivie pendant 15minutes après l’effort jusqu’à retour à l’état initial. La DER déterminée par calorimétrie indirecte a été comparée avec celle estimée par trois différentes formules prédictives. Les valeurs mesurées de DER ont été ensuite corrélée à plusieurs marqueurs sanguins tels que la protéine C-réactive (CRP). La consommation d’oxygène générée par l’exercice chez les patients a été comparée avec les valeurs obtenues chez des volontaires sains. Les paramètres hémodynamiques ont été suivis pendant toute la durée de la mesure (Fig. 1).

Chez les patients de réanimation, la DER déterminée par calorimétrie indirecte était plus élevée par rapport aux valeurs prédites par l’équation de Harris-Benedict (29±31 %, p<0,001) et par l’équation de Fleisch (23±31 %, p<0,001). Par contre, elle était moins élevée par rapport aux prédictions de l’équation de Faisy-Fagon chez les dix-neuf patients ventilés mécaniquement (16±19 %, p<0,05). Chez les volontaires sains, ces différences n’ont été pas mises en évidence. La DER était corrélée à la protéine C réactive, un des marqueurs de l’inflammation (r=0,51, p=0,003). Lors d’un exercice similaire à 3W d’intensité, les incréments de consommation d’oxygène étaient significativement plus importants chez les patients par rapport aux volontaires sains (103±32ml/min (38,5±15,2 %) vs 74±6ml/min (28,6±6,9 %) respectivement (p=0,04)). Dans le groupe qui pédalait à 6W les différences présentent la même tendance sans toutefois atteindre une signification statistique (144±46ml/min (53,3±16,4 %) vs 117±22ml/min (47,9±7,0 %) (p=0,20)). De plus, pour les groupes qui développaient l’exercice à 0W, des augmentations négligeables ont été retrouvées pendant toute la durée de l’exercice passif sans que l’on puisse mettre en évidence des différences entre les patients et les volontaires sains (9±23ml/min (3,9±9,1 %) vs 6±12ml/min (2,2±5,2 %) respectivement (p=0,60)). Les variations des paramètres hémodynamiques tels que la fréquence respiratoire et cardiaque sont corrélées à la consommation de l’oxygène dans les trois groupes des patients. Par contre, la tension artérielle est restée stable dans les trois groupes de patients.

Alors qu’il est important d’estimer la DER, les équations prédictives ne semblent pas être adéquates pour les patients critiques. Ces dernières ont en effet été déterminées à partir des données de sujets sains et ne considèrent pas le stade de la maladie :

–des apports nutritionnels adaptés doivent être évalués afin de ne pas engendrer de carences alimentaires. Étant donné que l’état inflammatoire contribue au catabolisme, l’ajustement au moyen d’un marqueur d’inflammation, comme la CRP pourrait être utile à fin de ajuster en conséquence de l’évolution de cette facteur ;

–les patients de réanimation sont de plus en plus mobilisés de façon précoce et il est nécessaire de déterminer l’impact potentiel sur la DER ;

–la dépense énergétique à l’exercice semble être davantage majorée lors d’une maladie critique. Toutefois l’exercice passif n’engendre pas d’altérations de la DER ;

–les variables hémodynamiques varient de façon physiologique lors de l’effort actif.

Les patients de réanimation réalisant de l’exercice précoce de façon active présentent des dépenses énergétiques plus élevées que les sujets sains pour le même niveau d’intensité. Cependant, pour la durée et intensités d’exercice testées dans notre étude, des ajustements nutritionnels ne semblent pas être nécessaires.