Les traitements immunosuppresseurs sont largement prescrits dans le cadre de pathologies auto-immunes, inflammatoires et en transplantation d'organes. Parmi le large spectre de molécules existantes, seuls les inhibiteurs de la calcineurine (IC) (ciclosporine et tacrolimus) et les inhibiteurs du signal de prolifération (inhibiteurs de mammalian target of rapamycin [mTOR], sirolimus et évérolimus) ont un potentiel néphrotoxique avéré. La compréhension des mécanismes et des manifestations cliniques et histologiques de cette néphrotoxicité a été obtenue essentiellement à partir d'études effectuées en transplantation d'organes, essentiellement le rein, car c'est dans cette indication que le volume de prescription de ces molécules est majeur par rapport aux autres indications. La néphrotoxicité des IC est extrêmement fréquente, bien que sa symptomatologie clinique et histologique soit non spécifique, et que son impact réel sur la survie rénale soit discuté. Celle-ci peut être aiguë et dose-dépendante, en lien avec une vasoconstriction artériolaire réversible, créant une insuffisance rénale fonctionnelle ; si cette vasoconstriction se prolonge, des lésions irréversibles de fibrose interstitielle et de hyalinose artériolaire vont s'établir, contribuant au développement de la néphropathie chronique du transplant. La prévention de la néphrotoxicité des IC repose sur l'utilisation de molécules non néphrotoxiques, comme le bélatacept, ou moins néphrotoxiques comme les inhibiteurs de mTOR. Les inhibiteurs de mTOR peuvent être bénéfiques sur le développement de la néphropathie chronique du transplant, dont la néphrotoxicité des IC est un contributeur, s'ils sont prescrits dans les mois suivant la transplantation, et si la néphropathie chronique du transplant n'est pas trop évoluée. Leurs principaux effets secondaires sont un retard de reprise de fonction rénale, une majoration de la néphrotoxicité des IC, une protéinurie qui parfois peut être néphrotique. Les mécanismes de la néphrotoxicité des inhibiteurs de mTOR ne sont pas connus précisément, mais une perturbation de la biologie podocytaire est impliquée.