Les patients victimes de plaies thoraciques par arme blanche nécessitent une prise en charge spécifique en raison du risque vital potentiel mais de la dissociation souvent présente entre l’état clinique et les lésions sous-jacentes. Cependant, aucune étude n’existe sur la nécessité d’orienter systématiquement tous les patients, même ceux dont la plaie ne semble pas pénétrante, vers le déchocage d’un centre disposant de chirurgie thoracique. D’autre part, l’intérêt de la réalisation systématique d’une tomodensitométrie (TDM) dans le bilan des lésions reste controversé par rapport à des radiographies de thorax (RT) répétées.

Tous les patients adressés au déchocage pour suspicion de plaie thoracique par arme blanche pénétrante ou non ont été inclus de façon prospective de janvier 2009 à décembre 2011. Le motif de transfert annoncé par le médecin transporteur en préhospitalier était consigné puis ont été recueillies les données suivantes : caractéristiques des plaies, leur caractère pénétrant ou non, les données cliniques et biologiques en préhospitalier et lors de l’hospitalisation, la réalisation d’une RT, d’une TDM et les lésions observées, la nécessité d’un drainage percutané ou d’une intervention chirurgicale. Pour chaque TDM réalisée était consignée la présence de lésions non vues à la RT et une modification éventuelle de prise en charge thérapeutique induite par ces lésions.

Cent cinquante trois patients ont été analysés. En cas de RT normale, la TDM permettait de diagnostic de lésions occultes dans 28,4 % des cas et celles-ci modifiaient la prise en charge chez 4,5 % des patients. En cas de RT anormale ou douteuse, de nouvelles lésions étaient observées dans 61,3 % des cas et 57,9 % de ces lésions modifiaient la prise en charge du patient. En analyse multivariée, les facteurs de risque de lésion modifiant la thérapeutique étaient une plaie soufflante (p=0,002), une plaie sus-claviculaire (p=0,037) et une RT anormale (p<0,0001). La TDM a également permis le diagnostic de lésions intra-abdominales chez 24,5 % des patients ayant bénéficié d’une TDM et de 50 % des plaies diaphragmatiques diagnostiquées en per-opératoire. En préhospitalier, la capacité du médecin transporteur à prédire une plaie pénétrante chez les patients stables présentait une sensibilité de 62,7 %, une spécificité de 65,4 %, une valeur prédictive positive de 70,0 % et une valeur prédictive négative de 57,6 % et 16,9 % des patients avec une suspicion de plaie non pénétrante ont nécessité une chirurgie d’hémostase en urgence.

Cette étude montre qu’une TDM est certainement utile en cas de plaie de l’aire abdomino-thoracique et probablement en cas de plaie sus-claviculaire et de radiographie de thorax anormale, car dans ces indications, de nouvelles lésions sont observées fréquemment et modifient souvent la prise en charge des patients. En dehors de ces cas de figure, il semble que la TDM ne soit pas indispensable par rapport à une RT de contrôle. D’autre part, le tri des patients ne peut être effectué de façon fiable en préhospitalier. Tous devraient donc être adressés dans un centre qui dispose d’un service chirurgie thoracique.