L’anticoagulation régionale au citrate des circuits d’épuration extra-rénale est une technique recommandée en réanimation. Son principal risque est l’accumulation de citrate au niveau plasmatique en cas de défaut de métabolisation hépatique. Actuellement, l’accumulation de citrate est détectée indirectement par l’élévation du ratio calcium total sur calcium ionisé (CaT/Cai>2,5) associée ou non à une acidose métabolique. Le dosage direct du citrate plasmatique (CP) est une méthode de référence pour détecter son surdosage mais n’est pas utilisé en routine. Le but de notre étude est d’évaluer chez des patients de réanimation la validité du ratio CaT/Cai comme méthode diagnostique d’accumulation de citrate en comparaison avec le dosage direct de la CP.

Cette étude prospective non-interventionnelle, validée par un comité de protection des personnes, a été menée sur 6 mois dans une unité de réanimation médico-chirurgicale. Les patients inclus ont bénéficié d’une hémodialyse continue au citrate sur un moniteur Multifiltrate Fresenius^®. Le dosage de CP (méthode enzymatique Biosentec^®) a été réalisé en aveugle en complément des tests de routine de monitorage : dosage CaT/Cai, ionogramme sanguin. Une valeur de citratémie supérieure à 0,9mmol/L définissait l’accumulation de citrate. La corrélation entre les valeurs de CP et le ratio CaT/Cai a été analysée par test de Spearman. La sensibilité (Se) et la spécificité (Sp) d’un ratio de CaT/Cai>2,5 seul ou associé à une acidose métabolique ont été déterminés pour prédire l’accumulation de citrate. L’analyse de la courbe ROC a permis de déterminer le ratio CaT/Cai optimal pour prédire une accumulation en citrate dans notre cohorte.

Chez 30 patients, 112 dosages de CP ont été réalisés. La valeur médiane de CP était de 0,43mmol/L [0,05–2,15mmol/L] et celle du ratio CaT/Cai de 2,08mmol/L [1,86–3,34mmol/L]. Sur la cohorte, 7 patients (23 %) ont présenté un surdosage en citrate (CP>0,9mmol/L). La majorité de ces patients présentait une défaillance hémodynamique et hépatocellulaire, et pour 2 d’entre eux une défaillance respiratoire sévère associée. Il existait une corrélation entre le ratio CaT/Cai et la CP (Rho=0,57, p<0,0001) (Fig. 1). Dans la cohorte, le ratio CaT/Cai>2,5 avait une Se=57 %, Sp=87 % pour prédire une accumulation en citrate. En considérant l’association CaT/Cai>2,5 et acidose métabolique, on retrouvait une Se=57 %, Sp=91,3 %. La réalisation d’une courbe ROC a permis de déterminer que le ratio optimal pour prédire l’accumulation de citrate était CaT/Cai>2,31. Ce ratio avait une Se=100 %, Sp=82 % (Fig. 1).

Une accumulation en citrate est détectable chez 1 patient sur 5 notamment lors de défaillances multi-viscérales. Un seuil de 2,31 du ratio CaT/Cai semble plus adapté que celui actuellement recommandé pour détecter l’accumulation en citrate. L’alternative serait d’utiliser en routine la CP en particulier chez les patients à risque.