Les anesthésiques locaux (AL) utilisés en rachianesthésie sont habituellement comparés sur la base de données moyennées. Ces données qui permettent d’apprécier les AL les uns par rapport aux autres ne renseignent pas les cliniciens sur les doses appropriées qui permettant d’obtenir plus de 95 % de succès dans les conditions de la pratique clinique. Nous avons conduit une analyse de la littérature pour déterminer dans le contexte de la chirurgie ambulatoire une dose de bupivacaïne en rachianesthésie répondant à ce critère d’utilisation.

Nous avons sélectionné et analysé les études consacrées à la rachianesthésie ambulatoire bilatérale avec la bupivacaïne, publiées entre 1996 et 2013. Nous nous sommes intéressés au délai de reprise de l’ambulation autonome et au délai de sortie. Les données obtenues ont été utilisées pour calculer les intervalles de confiance à 95 % concernant la durée du bloc moteur et au délai de sortie. Les données rapportées comme médiane et espace interquartile ou étendue ont été transformées en moyenne et écart-type selon la formule de Hozo ou celle de la Cochrane. Ont été estimés l’effet maximum (Emax) et la dose induisant la moitié de Emax (ED50). La pondération entre les études a été établie selon une distribution normale tronquée. L’intervalle de confiance à 95 % des paramètres a été estimé par vraisemblance profilée. Les covariables suivantes ont été testées : (1) baricité de la solution, et (2) adjonction de fentanyl ou de sufentanil à la solution. Une simulation a permis de calculer les intervalles de confiance à 95 % du délai d’ambulation et du délai de sortie.

Treize études comportant 529 patients ont été retenues pour la déambulation et 9 études comportant 464 patients ont pu être retenues pour la sortie. Pour la reprise de l’ambulation, une ED50=3,39mg (CI 95 1,95–5,70), avec Emax 309minutes (CI 95 200 - 476minutes) ont été calculés. Pour la sortie du patient, nous avons déterminé une ED50=6,0mg (CI 95 1,4-18,6mg) pour un Emax 490minutes (CI95 421-557minutes). Une dose de 5mg permet une sortie avant la 6^e heure chez 95 % des patients avec un délai de déambulation compris entre 1h30 et 5h chez 95 % des patients. Ni la baricité de la solution, ni surtout l’adjonction d’un opiacé liposoluble n’a influencé les résultats (Fig. 1).

Lorsque l’on utilise la bupivacaïne en rachianesthésie pour la chirurgie ambulatoire, la dose administrée doit être inférieure à 6mg si l’on souhaite obtenir une ambulation en moins de 5heures chez 95 % des patients. Une dose de 5mg permet de garantir une sortie avant la 6^e heure chez 95 % des patients. La limite inférieure de dose reste fixée par la durée suffisante du bloc permettant le bon déroulement de la chirurgie.