La anestesia del paciente con insuficiencia respiratoria crónica se confunde con la del paciente que sufre una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en un estadio evolucionado. Aunque la morbilidad perioperatoria ligada a la EPOC ha disminuido de forma importante en estos últimos años, aún se asocia a un riesgo elevado de complicaciones perioperatorias respiratorias y también cardiovasculares. Es frecuente que la EPOC no sea conocida, al menos en los estadios iniciales. Su tratamiento precoz, incluidas la evitación de los factores que favorecen la inflamación broncopulmonar y la instauración de un tratamiento broncodilatador a largo plazo, ha tenido un efecto beneficioso sobre la evolución de la EPOC. En el contexto de la estratificación preoperatoria del riesgo, la evaluación clínica ocupa un lugar central por la recogida de los elementos funcionales. La preparación debe asociar la interrupción del hábito tabáquico y la instauración de un tratamiento broncodilatador asociado en caso necesario a fisioterapia respiratoria. La elección de la anestesia no supone un problema específico importante. La elección deberá ir a favor de la anestesia locorregional siempre que sea posible, aunque sus ventajas respecto a la anestesia general no se han documentado convenientemente. En el paciente con una obstrucción grave, la ventilación mecánica deberá limitar en la medida de lo posible la hiperinsuflación pulmonar. En el postoperatorio será preciso retomar los tratamientos y la fisioterapia, asociados a una analgesia de calidad. Actualmente, la ventilación no invasiva que asocia presión espiratoria positiva y ayuda inspiratoria tiene una función ineludible en la prevención y el tratamiento de la descompensación respiratoria postoperatoria de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.