When a severe traumatic brain-injured patient arrives to hospital, fear of failure and definite opinions about the outcome modify early care and provoke self-fulfilling prophecies. It is obvious that working on prognosis is not only useful to inform relatives but also permits to maintain a high level of care, key for a better outcome. Mortality is high (40–50%) if deaths in the first days are not excluded. Following guidelines in all cases will permit to decrease the number of preventable death and a decrease in morbidity. Well-defined networks of care leading to specialized centres with multimodal monitoring give best results. However, only 20% of living patients return to their previous life with mild handicap. These unsatisfactory results require intensifying research, notably in early rehabilitation in intensive care unit. Ethic issues should be discussed after few days of care and dialogue with relatives in a defined “window of opportunity”. Ideally, we need to find strong and early indicators of outcome to limit fears on presumed handicap. A magnetic resonance imaging (MRI) sequence called diffusion tensor imaging (TDI) permits to visualise traumatic axonal injury. Studies with complex statistical methodology give a good estimated probability of bad outcome but must be confirmed by more validation studies. Progress will come from a better understanding of physiopathology. Focuses on processing chain, rapid multi-monitoring, biomarkers, and investigations in MRI and TDI will help to establish opportunities for treatments and to determine limits.

À l’admission d’un patient après traumatisme crânien sévère, la crainte d’un mauvais résultat et des jugements tranchés sur la gravité des séquelles affectent les traitements d’urgence, biaisant l’évaluation des pronostics. La recherche sur le devenir des patients est utile pour informer l’entourage mais est aussi utile pour définir des limites et maintenir intact le désir de soin de l’équipe. La mortalité après traumatisme crânien sévère reste lourde (40–50 %) si aucun décès des premiers jours n’est exclu. Suivre les recommandations et maintenir un haut niveau de soins permet de diminuer le nombre de morts évitables. Des réseaux définis permettant l’hospitalisation en centres spécialisés où le monitorage multimodal est possible rapidement diminue mortalité et morbidité. Néanmoins, seuls 20 % des survivants reprennent une vie indépendante. Ce résultat insatisfaisant impose de développer la recherche clinique, notamment la rééducation précoce pour favoriser une récupération neuronale rapide. Les problèmes éthiques ne sont discutés qu’après quelques jours d’évolution et avec les proches au cours d’une période appelée « fenêtre d’opportunité ». Nous avons besoin d’obtenir des indicateurs forts du devenir. Une séquence d’imagerie par résonance magnétique (IRM) appelée imagerie par tenseur de diffusion (ITD) permet de visualiser les lésions axonales diffuses. Des études prometteuses mais utilisant des programmes statistiques lourds permettent de calculer une probabilité de mauvais devenir. Se concentrer sur la chaîne de soins, la mise en place rapide du multimonitorage, les biomarqueurs, et les travaux de recherche sur l’IRM et l’ITD permettront de mieux établir les opportunités de traitements et de déterminer des limites.