De tous temps, la transplantation s'est heurtée aux conséquences des lésions d'ischémie-reperfusion, mais l'emploi actuel de greffons dits marginaux, provenant de donneurs à critères étendus (DCE), pour faire face à la pénurie d'organes, les rend encore plus critiques, nous obligeant à revisiter les concepts de préservation d'organes. La préservation statique (PS) à 4°C a été pendant longtemps la méthode de référence du fait de sa simplicité et des résultats acceptables avec des greffons de bonne qualité. La préservation dynamique par machine de perfusion (PMP) du greffon rénal revient sur le devant de la scène. Son efficacité est désormais établie de façon formelle pour les greffons de donneurs à critères étendus (> 60ans ou > 50ans avec deux des trois facteurs de risque suivants : décès par accident vasculaire cérébral [AVC], hypertension artérielle [HTA], créatininémie>132 μmol/l) et ceux décédés après arrêt cardiaque. Elle permet de réduire le taux de non-fonction primaire, de reprise retardée de fonction (RRF), le nombre de séances de dialyse en cas de RRF. Le principal essai randomisé disponible a même démontré une amélioration significative de la survie du greffon rénal à un et trois ans. Les mécanismes d'action sont encore incomplètement compris, mais le principal est vraisemblablement une meilleure protection de la barrière endothéliale, qui reste le lieu du premier « choc » entre donneur et receveur. L'on dispose aujourd'hui d'arguments scientifiques (expérimentaux et cliniques) et économiques irréfutables pour développer l'emploi des machines de perfusion en transplantation rénale. Il est désormais fortement recommandé de perfuser les greffons rénaux prélevés sur des DCE, depuis l'explantation jusqu'à la greffe. Ne pas le faire entraîne une perte de chances pour le receveur. La préservation sur machine est obligatoire pour les greffons de donneurs décédés par arrêt cardiaque, dans le cadre du protocole français. La complexité de la méthode n'est qu'apparente et ne résiste pas à l'expérience et aux bénéfices pour les patients.