Les structures d'évaluation et de traitement de la douleur chronique doivent s'interroger sur leur avenir après 20 ans d'existence qui ont permis d'aboutir à des progrès considérables dans la prise en charge et l'approche conceptuelle de la douleur rebelle mais aussi l'observation de certaines limites. L'environnement nouveau est lié au nombre accru de spécialistes formés et de structures, en particulier de consultations, mais aussi aux changements culturels et médiatiques qui entourent la douleur. Ceci impose des adaptations et sans doute une redéfinition du rôle des structures-douleur (consultations, unités et centres). Les fondements de départ comme la pluridisciplinarité et l'approche pluridimensionnelle restent incontournables mais sont soumis aux contraintes de budgets et de démographie médicale. Cet article souligne les difficultés et les améliorations à apporter pour que les structures-douleur continuent de jouer pleinement leur rôle : participations à différents réseaux interspécialités, interhospitaliers et ville hôpital, organisation de la prise en charge psychologique grâce au binôme incontournable somaticien-psychiatre, évaluation des pratiques, développement de spécialisations pour la prise en charge d'un type de douleur, complémentarité avec les soins palliatifs dans le cadre plus large des soins de support … De nombreuses difficultés sont stigmatisées dont certaines sont structurelles (insuffisance du nombre de psychologues et psychiatres) et d'autres plus idéologiques comme la faible part de la douleur comme thème de recherche ou comme élément de promotion universitaire au sein des spécialités…

After twenty years experience, the conceptual approach to intractable pain has enabled considerable progress in the assessment and treatment of chronic pain. Nevertheless, a certain number of limitations point to the need for further advances. The new environment created by specialized centers and the growing number of well-trained specialists, and also changing lifestyles and ideas about pain, call for an adaptation, and perhaps a redefinition of healthcare structures devoted to pain relief (consultations, pain centers). The founding principles of a pluridisciplinary approach remain unchanged but must be applied in a new context of cost-effectiveness and limited medical demography. This article underlines the difficulties encountered and improvements needed for pain-care structures to continue their role: participation in interspecialist, interhospital and hospital-home care networks, organization of psychological support involving both the psychiatrist and the primary care physician, evaluation of practices, development of specialized care for different types of pain, complementary action with palliative care and long-term support… Some of the problems are related to structure (insufficient number of psychologists, psychiatrists) and others are more conceptual, pain not being a leading research theme nor an element of university promotion.