Ce travail a consisté à réaliser et décrire la mise en œuvre pour la première fois d’une revue des erreurs médicamenteuses (REMED) à la suite d’une erreur médicamenteuse survenue dans un service de réanimation, et a pour objectif de faire un bilan et une analyse.

Étude descriptive.

L’analyse de l’erreur médicamenteuse, administration de Clottafact^® à la place d’Aclotine^®, a été réalisée à l’aide de la méthode REMED lors de concertations pluriprofessionnelles.

L’erreur médicamenteuse analysée a été caractérisée comme avérée et non interceptée avant administration. La recherche des causes à l’aide de la méthode REMED a permis d’en isoler quatre principales dont : le rangement des deux médicaments incriminés, l’homophonie entre les deux noms de spécialités, le non-respect des bonnes pratiques et la mise en place de l’hémofiltration chez le patient. Cette analyse approfondie a abouti à la mise en place de quatre mesures d’amélioration.

L’aspect pédagogique de la démarche a été adopté par le personnel soignant. Cette expérience a permis de montrer que la méthode s’inscrit clairement dans l’objectif de réduction du risque iatrogène évitable lié aux médicaments. L’erreur est certes inhérente à l’activité humaine, mais l’utiliser comme un outil engage les équipes vers une amélioration des pratiques.

The authors conducted for the first time a medication error review (REMED) following a medication error occurred in an intensive care unit. The aim of this study was to assess this first REMED.

Descriptive study.

The analysis of the medication error, consisting in the administration of Clottafact^® instead of Aclotine^®, was performed using the REMED method.

The medication error was characterized as “proved error” and “missed before administration”. Four main causes were identified: poor quality of drug storage, homophony between Aclotine^® and Clottafact^®, non-compliance with good practices, and need of hemofiltration for the patient. At least, this REMED analysis led to the establishment of four improvements measures.

The educational aspect of the REMED was clearly appreciated by all the different health care workers who participated to the analysis. Even if medication errors may occur at the different steps of the medication process, the REMED is a very good tool to improve the care quality and also to reduce the drug iatrogenic risk.