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Rein et HTA chez le patient diabétique de type 2 : stratégies thérapeutiques - 27/04/12

Doi : 10.1016/S1957-2557(11)70056-6 
J.-M. Halimi
 Service de néphrologie-immunologie clinique, CHU Tours, Tours, France 

*Correspondance : Service de néphrologie-immunologie clinique, CHU Tours, 2 boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex, France.

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Résumé

Un des risques majeurs du patient diabétique de type 2 est le développement d’une atteinte rénale qui peut atteindre le stade d’insuffisance rénale chez 20 à 30 % des cas. Il est donc essentiel de dépister et de prévenir les complications rénales chez ces patients. Le dépistage repose d’abord sur l’évaluation de la pression artérielle (PA), de la créatininémie et de la recherche d’une élévation anormale de l’excrétion urinaire d’albumine (EUA) (micro-albuminurie ou macroalbuminurie). Dans la majorité des cas, la mesure de la PA au cabinet médical est suffisante pour dépister une PA anormale, mais la mesure ambulatoire de la PA est souvent utile pour identifier une neuropathie autonome et mesurer la PA diurne et encore plus important nocturne. La cible tensionnelle de consultation reste de 130/80mmHg chez ces patients.

À partir de moment où le patient a une atteinte rénale (micro-albuminurie ou dégradation de la fonction rénale), le traitement par un bloqueur du système rénine est indispensable (IEC ou ARA2), si possible aux doses maximales de l’AMM du médicament utilisé, car la réduction de la protéinurie peut être dose-dépendante même si la PA n’est pas plus basse. Lorsque la fonction rénale s’altère, il est souvent utile de consulter un néphrologue pour revoir avec les mesures diététiques, les traitements pharmacologiques et préciser le pronostic : l’avis néphrologique peut être ponctuel, surtout si la fonction rénale est peu altérée, mais dès lors qu’il existe une insuffisance rénale chronique, le suivi au long cours est la règle. À un stade avancé, la transplantation rénale pré-emptive (c’est-à-dire avant le stade de prise en charge en dialyse) doit être privilégiée par rapport à la dialyse quand cela est possible, car cette stratégie permet une survie et une qualité de vie le plus souvent bien meilleures.

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Summary

Renal dysfunction may occur in 20 to 30 % of patients with type 2 diabetes mellitus. Screening is essential to reduce the incidence of renal function deterioration. Adequate management includes control of arterial pressure (<130/80mmHg), frequent assessment of serum creatinine and urinary albumin excretion. In most cases, casual blood pressure measurement is enough to start antihypertensive medications ; however, ambulatory blood pressure measurement may be useful, and detect dysautonomia, and diurnal and nocturnal uncontrolled hypertension. Blockade of the renin-angiotensin system with angiotensinconverting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin receptor blockers (ARB) is required in all type 2 patients with diabetes mellitus and renal dysfunction (micro-albuminuria and/ or elevated serum creatinine). Maximal doses of theses medications must be used since reduction of proteinuria may be dose-dependent, ie proteinuria may diminish with increasing doses of ACEI or ARB even when blood pressure does not fall. In patients with chronic renal disease, nephrologist referral is necessary to assess therapeutic options and refine renal prognosis : long-term follow-up is usual in advanced renal failure. In those patients, pre-emptive renal transplantation usually ensures a better quality of life and survival as compared to dialysis, and should be the treatment of choice when it is possible.

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Mots-clés : Reins, Diabète, Blocage du système rénine angiotensine, Albuminurie, Néphroprotection, Pression artérielle

Key-words : Kidney, Diabetes, Blockade of the renin angiotensin system, Albuminuria, Nephroprotection, Arterial pressure


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Vol 5 - N° S1

P. S27-S30 - mars 2011 Regresar al número
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