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Erreur de côté d’un bloc iliofascial pour une fracture du col fémoral - 23/11/10

Doi : 10.1016/j.annfar.2010.08.014 
E. Petrova, F. Brasseur, D. Benhamou
Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Bicêtre, AP–HP, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Nous décrivons le cas d’un patient chez lequel un bloc iliofascial a été réalisé du côté opposé à l’acte opératoire, immédiatement avant une intervention pour fracture du col fémoral. Cette erreur n’a pas eu de conséquence pour le patient ni pour la réalisation de l’acte opératoire, mais démontre que ce type d’événement indésirable peut survenir, notamment dans le cadre de l’urgence et qu’il n’est pas l’apanage de la seule pratique chirurgicale. Les anesthésistes-réanimateurs doivent porter une attention accrue lors de la réalisation de gestes à caractère unilatéral et doivent mettre en œuvre les mêmes règles de prévention que celles utilisées par les chirurgiens.

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Abstract

We report the case of a patient who received a wrong side iliofascial block immediately before being operated for a femoral neck fracture. This error did not lead to any adverse consequence but this case confirms that wrong side or wrong site error can also occur in anaesthetic practice, especially in emergency procedures, and is not only confined to surgical practice. Anaesthesiologists should be careful when performing unilateral procedures and implement similar strategies than those used by surgeons.

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Mots clés : Anesthésie locorégionale, Bloc iliofascial, Erreur de côté, Sécurité, Maîtrise du risque

Keywords : Locoregional anaesthesia, Iliofascial block, Wrong side, Security, Safer practice in health care


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Vol 29 - N° 11

P. 796-798 - novembre 2010 Regresar al número
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