Les formes symptomatiques précoces d'hyperplasie congénitale des surrénales sont caractérisées par un défaut de production des glucocorticoïdes (responsable d'insuffisance de sécrétion du cortisol), avec une production accrue d'ACTH (hormone adrénocorticotrope) (par absence de rétrocontrôle) entraînant l'hyperplasie. Selon le niveau et la sévérité du déficit enzymatique, on observe un défaut de production des minéralocorticoïdes plus ou moins marqué (éventuellement responsable d'une insuffisance de sécrétion d'aldostérone) et un excès ou un défaut de production des androgènes surrénaliens (éventuellement responsable d'une variation du développement génital, selon le caryotype de l'enfant). Ces formes d'hyperplasie peuvent être diagnostiquées à la naissance (ou en anténatal) dans un contexte de variation du développement génital, caractérisé par une variation du développement génital des nouveau-nés 46,XX dans le déficit en 21-hydroxylase (la forme la plus fréquente d'hyperplasie), le déficit en 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase de type 2 et les anomalies de POR, et plus rarement par un défaut de variation du développement génital des nouveau-nés 46,XY (dans le déficit en 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase de type 2, les anomalies de POR [P450 oxydoréductase], ou les autres blocs plus haut situés). Dans les pays où il est effectué, le dépistage néonatal, qui repose sur l'élévation de la 17-OH progestérone sur sang total sur buvard à 3 jours de vie permet le diagnostic des déficits en 21-hydroxylase et de certains patients ayant un déficit en 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase de type 2 vers j6-j8 de vie. Enfin, au-delà de j5 et durant les premières semaines de vie, c'est la perte de poids, la déshydratation, voire un collapsus, qui aboutit au diagnostic d'insuffisance surrénalienne aiguë associée à un syndrome de perte de sel, en l'absence de dépistage. L'introduction rapide d'une supplémentation en glucocorticoïdes (hydrocortisone), associée à une supplémentation en minéralocorticoïdes (fludrocortisone) et en sel, est essentielle afin de corriger les déficits respectifs. Dans les déficits en 21-hydroxylase, la supplémentation en glucocorticoïdes, en limitant la production excessive d'ACTH par rétrocontrôle, va également limiter l'excès d'androgènes surrénaliens. L'index thérapeutique des traitements est étroit, c'est-à-dire qu'il est compliqué, pour limiter la production des androgènes, de ne pas atteindre des posologies supraphysiologiques d'hydrocortisone, responsables d'un certain degré d'hypercorticisme. Cet équilibre difficile à atteindre nécessite un suivi rapproché des patients par des équipes spécialisées. L'éducation thérapeutique est une pierre angulaire de ce suivi, avec notamment l'apprentissage de la conduite à tenir en cas de stress, d'intervention chirurgicale ou de signes d'insuffisance surrénalienne aiguë. Les étiologies les plus fréquentes en Europe sont les déficits en 21-hydroxylase, en 11-hydroxylase et en 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase de type 2. Le diagnostic étiologique s'appuie sur les dosages hormonaux des précurseurs de synthèse des gluco- et minéralocorticoïdes, et des androgènes surrénaliens, et sur les études génétiques adaptées. Le diagnostic génétique des déficits en 21-hydroxylase peut s'avérer complexe, même si la possibilité d'étudier par séquençage de haut débit (NGS) l'ensemble des gènes de la stéroïdogenèse surrénalienne a simplifié le diagnostic des formes rares.