La prise en charge des métastases hépatiques du cancer colorectal, en général, et du cancer du rectum, en particulier, nécessite une approche multidisciplinaire qui voit la participation de chirurgien, oncologue, gastroentérologue, radiologue et anatomopathologiste. Jusqu'à présent, en littérature comme en clinique, l'événement métastatique a été considéré comme prépondérant par rapport au siège de la tumeur primitive. On parle donc d'une unique pathologie dite « colorectale », bien que dans certains cas l'origine rectale implique une prise en charge spécifique. À côté des facteurs pronostiques classiques, le traitement de cette pathologie doit prendre en compte les facteurs prédictifs moléculaires émergeants grâce au développement de la recherche oncogénétique et à la thérapie ciblée. Même si le progrès de la chimiothérapie a permis de prolonger la survie des patients ayant un cancer colorectal métastatique, la chirurgie reste le seul traitement qui peut offrir une chance de guérison. La résécabilité est un objectif fondamental, notamment en cas de métastases hépatiques multiples et bilatérales. Elle peut être obtenue grâce à l'apport de la chimiothérapie avec biothérapies, qui permet d'obtenir des taux de réponse jusqu'à 60-70 % des cas. La résécabilité peut être aussi augmentée par d'autres moyens qui s'intègrent dans l'approche multimodale, tels que l'embolisation portale, l'hépatectomie en deux temps et l'association des procédures d'ablation thermique. Les résections hépatiques peuvent également être répétées. La prise en charge des métastases hépatiques synchrones avec la tumeur primitive en place représente un vrai défi thérapeutique pour les cliniciens, en particulier en cas de cancer du bas ou moyen rectum car, face à la nécessité d'une radiothérapie pelvienne néoadjuvante, s'impose la nécessité de contrôler les sites métastatiques dans leur fenêtre de résécabilité. Puisqu'il n'existe pas de consensus dans cette situation, la stratégie doit intégrer les différents moyens thérapeutiques incluant chimiothérapie, radiothérapie et deux à quatre temps chirurgicaux, selon une séquence chronologique priorisant le siège tumoral qui est déterminant pour le pronostic. Il s'agit donc d'un vrai traitement « à la carte » décidé de façon concertée par les différents spécialistes concernés.