Le mélanome unguéal est souvent de diagnostic tardif, d’où l’importance d’un examen minutieux, adapté, si possible spécialisé. En faire le diagnostic au stade intra-épithélial est un défi clinique signifiant car le taux de survie après traitement chirurgical est alors de 100 %. Nous rapportons un cas original où une onychotillomanie masquait un mélanome in situ unguéal.

Une patiente de 63 ans ayant pour antécédent de multiples carcinomes basocellulaires consultait pour son contrôle cutané. Son exposition en milieu humide et chaud était intense avec pratique d’aquagym 4h/semaine et de hammam 2h/semaine.

Elle présentait des ongles striés avec une coloration brune diffuse sur le pouce de la main gauche conduisant à une consultation spécialisée d’onychologie. L’examen retrouvait une mélanonychie grisâtre homogène prédominant dans la partie distale de la tablette sans bandes. L’ongle était ramolli avec une onychoschyzie lamellaire distale, des fissures longitudinales favorisées par les immersions répétées sur tous les ongles, un arrachage des envies et une cuticule abîmée. Tous ces signes associés à l’anamnèse évoquaient une onychotillomanie.

La patiente était suivie régulièrement tous les six mois avec constatation d’une amélioration clinique grâce à l’application de sparadrap protecteur malgré la poursuite des activités en milieu humide lors les loisirs.

Deux ans plus tard, devant une aggravation de la dystrophie unguéale et l’apparition d’un pseudo-signe de Hutchinson au niveau de l’ongle du pouce gauche, une biopsie au punch avait été réalisée. L’examen histologique était alors rassurant, ne retrouvant pas d’élément malin en faveur d’un mélanome ou d’un carcinome.

Finalement un an après la biopsie, devant l’aggravation clinique, une exérèse totale de la tablette unguéale a été réalisée et l’examen histologique a confirmé le diagnostic de mélanome in situ unguéal.

Une étiologie carcinologique et notamment de mélanome doit être suspectée devant toute onychodystrophie monodactylique acquise et évolutive même si cette éventualité reste rare.

Dans notre exemple, le diagnostic clinique était plus difficile du fait d’une onychotillomanie associée.

Le suivi des lésions unguéales doit être prolongé et régulier car l’évolution est lente. La biopsie partielle de la tablette unguéale est quelques fois non contributive ou faussement rassurante du fait d’une analyse anatomopathologique difficile qui nécessite une équipe entraînée. Il faut savoir refaire des biopsies, voire proposer une exérèse de la tablette unguéale en cas de forte suspicion de mélanome.

La cicatrisation avec greffe totale de peau offre un résultat esthétique satisfaisant même si au niveau fonctionnel, la proprioception peut être modifiée.

L’onychotillomanie est une dermatose auto-induite pouvant imiter et coexister avec une onychopathie primaire dont le diagnostic peut être retardé. Le mélanome unguéal in situ est rare, polymorphe et trompeur.