Les anti-BRAF et MEK inhibiteurs (MEKi) sont utilisés comme traitement du mélanome muté BRAF. Les MEKi sont connus pour avoir une toxicité oculaire (30 à 50 % des patients) et sont en particulier responsables de décollement séreux rétinien (DSR). Cette toxicité est un effet classe et en théorie non lié à une molécule. Nous rapportons le cas exceptionnel d’un DSR survenu sous un premier MEKi, le binimétinib et n’ayant pas récidivé sous un second, le tramétinib.

Une patiente de 76 ans était suivie pour un mélanome primitif du bras gauche muté BRAFV600E, en progression sous immunothérapie compliquée d’une hépatite auto-immune (HAI). Un traitement par encorafénib+binimétinib a été introduit en mars 2023. Quelques heures après la première prise, la patiente rapportait l’apparition d’un flou visuel et de scotomes bilatéraux. L’examen ophtalmologique réalisé en urgence le jour même retrouvait un œdème maculaire étendu confirmant le DSR bilatéral contre-indiquant la poursuite de la thérapie ciblée. Après une semaine d’arrêt du traitement, le DRS avait complètement régressé, spontanément. Devant l’absence d’alternative thérapeutique, il était décidé de reprendre une thérapie ciblée par dabrafénib et tramétinib dès la résolution complète des symptômes (J7) à dose pleine. Aucune toxicité oculaire n’était rapportée sous tramétinib et le suivi ophtalmologique à 3 semaines confirmait la résolution complète sans récidive du DSR. Le trametinib était finalement arrêté 3 mois plus tard pour suspicion de toxicité pulmonaire. Le dabrafénib était poursuivi seul avec une évolution défavorable de sa maladie en quelques mois.

Les DSR sous MEKi sont fréquents. Ils apparaissent rapidement après la prise du traitement ; ils sont peu sévères le plus souvent, permettant la poursuite du traitement à l’identique après résolution, sans séquelle oculaire. La prise en charge des formes sévères reste mal codifiée. Pour le tramétinib et le binimétinib, il est proposé de suspendre respectivement le traitement pendant 3 et 4 semaines. Après résolution des symptômes, une reprise à posologie diminuée est souvent préconisée, pouvant entraîner une perte de chance pour le patient. La physiopathologie reste mal expliquée : régulation des jonctions serrées de l’épithélium pigmentaire par la voie MAPK, délocalisation des aquaporines par la voie de signalisation MAPK/ERK. Cela altèrerait la barrière hémato-rétinienne externe en diminuant la perméabilité de l’épithélium pigmentaire, ce qui favoriserait l’accumulation de liquide sous rétinien. Il semble y avoir un effet classe mais l’absence de récidive chez notre patiente fait évoquer une toxicité probablement différente entre les MEKi. Chez notre patiente, le changement de molécule a permis de poursuivre le traitement à dose pleine. C’est à notre connaissance le seul cas rapporté.

Il serait souhaitable de colliger nos cas de DSR sévères sous inhibiteurs de MEK. L’enjeu est important pour nos patients au stade métastatique de leur maladie, sur la possibilité de poursuivre ou non le traitement, à dose pleine ou réduite. Une des pistes intéressantes comme soulevée par notre cas, serait un changement de MEKi.