Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une pathologie inflammatoire pulmonaire associée à un œdème pulmonaire d'hyperperméabilité secondaire à une lésion de la membrane alvéolocapillaire sur ses deux versants (épithélial et endothélial) consécutive à une agression pulmonaire. Ces lésions sont responsables d'une perte d'aération pulmonaire (baby lung) à l'origine d'une hypoxémie sévère, d'infiltrats pulmonaires bilatéraux en imagerie, d'une baisse de la compliance pulmonaire et d'une hypertension artérielle pulmonaire. Ces lésions peuvent être aggravées par une agression pulmonaire surajoutée liée à la ventilation mécanique chez le patient intubé et/ou par des lésions pulmonaires auto-infligées par le patient en cas d'efforts inspiratoires excessifs. Le facteur de risque de SDRA le plus fréquent est une agression pulmonaire directe en lien avec une infection pulmonaire, mais des agressions pulmonaires indirectes (extrapulmonaires) sont aussi impliquées. Le SDRA représente habituellement 10 % des admissions en réanimation, et sa mortalité va de 35 % dans les formes les moins sévères à 46 % dans les formes sévères. La prise en charge du SDRA repose en premier lieu sur l'identification de son (ses) facteur(s) de risque et sur sa(leur) prise en charge thérapeutique la plus rapide possible, puis sur la ventilation protectrice en utilisant un faible volume courant, en contrôlant la pression de plateau et en utilisant une pression expiratoire positive chez le patient intubé. Les stratégies d'assistance non invasives peuvent être proposées pour éviter l'intubation, mais sous réserve de l'absence d'effort inspiratoire excessif. Le décubitus ventral pour les patients intubés avec SDRA modérément sévères et sévères est maintenant un traitement indiscutable, et les données récentes plaident en faveur d'une corticothérapie précoce, mais la curarisation systématique est encore débattue. Chez les patients restants hypoxémiques sous ventilation optimisée ou non ventilables de façon protectrice, la place de l'oxygénation par membrane extracorporelle (extracorporeal membrane oxygenation [ECMO]) veinoveineuse précoce est maintenant établie.