L'ischémie myocardique silencieuse, définie par l'absence de symptômes en présence de signes biologiques ou cliniques d'ischémie myocardique, survient chez les patients diabétiques plus fréquemment que chez les non-diabétiques. Alors que la prévalence du diabète augmente, les maladies cardiovasculaires demeurent la première cause de morbidité et de mortalité dans cette population malgré une réduction significative du risque depuis les années 1980. Chez les patients diabétiques non connus coronariens, la maladie coronarienne est caractérisée par un nombre accru de lésions épicardiques plus sévères et des lésions plus diffuses, comparables aux patients non diabétiques coronariens connus. Marquées par une charge calcique plus élevée et plus de dommages microvasculaires, les lésions coronariennes des patients diabétiques ont souvent des caractéristiques de vulnérabilité. Les patients diabétiques asymptomatiques non connus coronariens doivent être évalués pour stratifier le risque de maladie coronarienne car leur risque d'événements cardiovasculaires est équivalent à celui de patients non diabétiques coronariens. Chez les patients considérés à très haut risque, le dépistage de l'ischémie silencieuse apparaît justifié selon les experts alors que le dépistage systématique des patients diabétiques asymptomatiques n'est pas recommandé. À l'ère de la médecine personnalisée et dans laquelle les techniques d'imagerie se perfectionnent, plusieurs points inhérents au dépistage doivent être questionnés tels que la procédure et l'impact clinique du dépistage, et la prise en charge consécutive au dépistage. Bien que l'ischémie silencieuse, détectée notamment par les tests fonctionnels, ait été associée à un pronostic moins favorable chez les patients diabétiques asymptomatiques, l'impact clinique de son dépistage sur le pronostic n'a pas encore été démontré. Une approche à deux niveaux, avec imagerie anatomique et fonctionnelle, pourrait être plus efficace, mais l'impact clinique d'une telle approche de dépistage est à démontrer.