Identifier l’origine toxique d’un coma chez un consommateur régulier de benzodiazépines et de Nouveaux produits de synthèse (NPS). Un homme de 29 ans, dépressif, traité par sertraline (50mg/j), passe une soirée en compagnie d’un ami avec consommation possible de méthylènedioxy-α-pyrrolidinohexanophénone (MDPHP), méthadone et benzodiazépines (BZD). Le lendemain, il est retrouvé sans connaissance par son père 15minutes après une dispute pendant laquelle il a ingéré quelques gorgées de vodka. À l’arrivée du SMUR, le patient présente un score de Glasgow à 3 et un myosis bilatéral. Il est rapidement transféré dans l’Unité de médecine intensive et de réanimation de la Pitié Salpêtrière. À l’admission, le bilan est sans particularité clinicobiologique. Différents prélèvements (sang, urines, aspiration gastrique ou AG) ainsi que la bouteille de vodka sont adressés au laboratoire pour analyses. L’évolution du patient est rapidement favorable, avec une sortie de réanimation à J+5 et un placement en psychiatrie.

Le bilan toxicologique d’entrée est réalisé sur plasma et urines par méthodes immunochimiques et enzymatiques (AlinityTM, Abbott), complété par un screening et une quantification par LC-HR/MS (Q Exactive FocusTM, Thermo Scientific) en mode ciblé et non ciblé. La vodka et l’AG ont été analysés par chromatographie gazeuse couplée à une détection par ionisation de flamme (GC-FID) pour la recherche et le dosage des alcools, et couplée à la spectrométrie de masse (GC-MS) pour la recherche des NPS en utilisant la bibliothèque SWGDRUG 3.9.

Sur le bilan d’entrée, les benzodiazépines sont dépistées positives dans le sang et les urines, et on dépiste la méthadone et l’EDDP dans les urines. Le screening plasmatique retrouve de l’éthylglucuronide, du diazépam (90ng/mL), des traces de bromazepam (< 10ng/mL) de la méthadone (115ng/mL), de l’EDDP (0,5ng/mL) et de la sertraline (270ng/mL). Plusieurs NPS sont identifiés : pyrazolam (498ng/mL), MDPHP (26ng/mL) et des traces de pentylone (< 1ng/mL). Le screening urinaire identifie les mêmes médicaments ainsi que du pyrazolam (930ng/mL), de la MDPHP (353ng/mL), de la pentylone (124ng/mL) et dix métabolites de la MDPHP. L’AG contient de l’éthanol (5,3g/L), du pyrazolam (60mg/L), du diazépam (0,16mg/L), du bromazépam (0,86mg/L) et de la MDPHP (1,2mg/L). La vodka contient de l’éthanol (300g/L) du pyrazolam (450mg/L), du bromazépam (9,3mg/L), du diazépam (0,035mg/L), de l’alprazolam (0,046mg/L) et de la MDPHP (0,016mg/L).

Les analyses confirment le traitement par la sertraline et les modes de consommation de méthadone, NPS et BZD dissous habituellement dans la vodka par le patient. L’alcoolémie est inférieure à la limite de quantification, mais la consommation d’alcool est avérée par la présence d’éthylglucuronide. À côté de BZD « traditionnelles », nous avons retrouvé une benzodesigner (D-BZD), le pyrazolam dont la concentration plasmatique est 15 à 25 fois plus élevée que dans les quelques cas rares décrits dans la littérature. Compte tenu de la prise en charge rapide du patient, cette concentration semble proche de la valeur du Cmax observée 3heures après consommation de 1mg de pyrazolam. Des traces de pentylone sont retrouvées chez ce consommateur régulier de MDPHP. La pentylone non identifiée dans la bouteille de vodka présente une faible concentration plasmatique compatible avec la consommation de pentylone dans la soirée précédant les faits. Au total, nous décrivons une poly-consommation inhabituelle de trois NPS, d’une D-BZD et de deux cathinones dont une de la famille des pyrovalérones chez un consommateur connu de NPS. En absence de prélèvement capillaire, le caractère occasionnel ou non de la consommation de cette association n’a pu être précisé.