Le progrès des techniques de dialyse et l'augmentation de l'offre de soins ont permis de proposer le traitement de suppléance rénale au plus grand nombre depuis 1960 mais le profil des patients a évolué avec la prise en charge de patients de plus en plus âgés avec de nombreuses comorbidités. Dans cette population le pronostic est hétérogène et parfois l'espérance de vie en dialyse et la qualité de vie (quality of life [QOL]) limités peuvent faire discuter le bénéfice-risque de ce traitement. Dans ce contexte chez des patients dont le bénéfice à attendre de la dialyse est discuté en accord avec le patient et son entourage dans le cadre d'une décision partagée, il peut être proposé une autre option thérapeutique dénommée conservative care par les Anglo-Saxons qui définit un traitement actif holistique de l'insuffisance rénale sévère sans prise en charge en dialyse. Le choix de cette option thérapeutique nécessite du temps, un échange souvent multidisciplinaire pour décision partagée avec une approche personnalisée. De même cette option thérapeutique nécessite une organisation des soins spécifiques pour assurer cette prise en charge globale qui doit prendre en compte la pathologie rénale mais aussi les symptômes et les dimensions psychologiques, sociales et familiales et la difficile question de la fin de vie. Depuis la conférence des Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) de 2014 sur le supportive care in chronic kidney disease (CKD), la diffusion et sa mise en œuvre se développent progressivement. Dans cet article nous rapportons chez les personnes âgées l'épidémiologie de cette option thérapeutique, les données de survie et de QOL disponibles selon les projets thérapeutiques, des procédures de mise en œuvre de choix thérapeutique partagé et des suggestions d'organisation de ce parcours avec ces problématiques. En conclusion ce parcours et cette prise en charge restent à être mieux définis, enseignés avec une approche transversale impliquant les néphrologues mais aussi les gériatres, les acteurs de soins palliatifs, les acteurs des soins premiers, les supports non médicaux (coordination de soins infirmiers, psychologue, diététicienne, assistante sociale, associations de patients) et reconnus avec une valorisation spécifique pour faciliter leurs mises en œuvre.