En un paciente con litiasis, está justificado realizar el estudio etiológico desde la aparición del primer cálculo debido a la alta frecuencia de recidivas. Se recomiendan aportes de agua superiores a 2 l al día. El objetivo consiste en conseguir un estado de dilución permanente de la orina. La determinación de un ionograma, en una muestra de orina de 24 horas, permite una valoración fiable de la eficacia de esta medida. Este sencillo estudio urinario puede resultar suficiente en presencia de cálculos dietéticos cuya naturaleza y etiología se establecen con base en criterios morfoconstitucionales específicos. Es necesario repetir esta determinación urinaria para garantizar la observancia del paciente a largo plazo. Si la naturaleza del cálculo sugiere causas hormonales, metabólicas, infecciosas o genéticas, el estudio de la orina permite establecer las medidas dietéticas óptimas con el fin de disminuir los factores de riesgo de litiasis; es necesario completarlo con un estudio sanguíneo adaptado a las circunstancias. La estrategia terapéutica depende también de la naturaleza del cálculo. Consiste básicamente en ofrecer consejos dietéticos y, en función de los casos, tratar la enfermedad subyacente causal (hiperparatiroidismo primario, infección crónica del tracto urinario) o corregir los trastornos metabólicos en caso de diabetes o acidosis tubular. Algunas etiologías son en ocasiones difíciles de identificar: una hipercalciuria «idiopática» con intensa actividad litiásica puede corresponder a un hiperparatiroidismo primario normocalcémico o a una pérdida renal de fosfatos no conocidos hasta ese momento, diagnosticados tras la realización de una prueba de sobrecarga oral de calcio. La nefropatía cristalina debería considerarse una entidad aparte debido al riesgo de progresión hacia una insuficiencia renal terminal y requiere, si no se ha podido analizar ningún cálculo, la realización de una cristaluria, incluso de una punción-biopsia renal, con el fin de identificar los cristales tisulares y permitir un diagnóstico etiológico precoz.